Бета-адреноблокаторы в лечении артериальной гипертензии

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Место и роль бета-адреноблокаторов (БАБ) в терапии артериальной гипертензии, пожалуй, одна из самых сложных и неоднозначных тем в кардиологии. Научные дискуссии и споры именно об этой группе гипотензивных препаратов ведутся практически с самого начала их появления. Но есть четкое понимание: у любого лекарственного средства есть свои плюсы и минусы. И задача врача — исходя из клинической ситуации выбрать и назначить препарат, который окажется максимально эффективным и безопасным и позволит добиться желаемого результата.

 

О сильных и слабых сторонах БАБ и особенностях их применения рассказала врач-кардиолог, кандидат мед. наук, доцент Татьяна Нечесова.

 

БАБ: скачки на пьедестале

 

Татьяна НечесоваВпервые о БАБ всерьез заговорили в 1964 году с подачи шотландского врача и фармаколога, «отца» бета-адреноблокаторов Джеймса Блэка после выхода в журнале The Lancet его статьи «Новый адренергический препарат пропранолол». Несколько десятилетий БАБ использовались в кардиологии как препараты, которые позволяют решить многие клинические проблемы, и наряду с диуретиками, ингибиторами АПФ и антагонистами медленных кальциевых каналов они были включены в первые линии алгоритма лечения артериальной гипертензии.

 

Бета-адренорецепторы 1-го и 2-го типа расположены во всех органах и тканях: сердце, сосудах, печени, почках, ЖКТ, бронхах, скелетных мышцах… При блокаде бета-1-рецепторов снижается частота сердечных сокращений и сократительная способность, потребность миокарда в кислороде. При воздействии на бета-1-рецепторы, находящиеся в юкстагломерулярном аппарате, уменьшается концентрация ренина, ангиотензина и альдостерона, снижается артериальное давление.

 

Напротив, блокирование бета-2-рецепторов может вызвать бронхоконстрикцию, ускорение моторики кишечника, уменьшение выработки водянистой влаги и снижение внутриглазного давления.

 

— Гиперреактивность симпатической нервной системы, в которой представлены бета-1-, бета-2-рецепторы, приводит не только к развитию, но и прогрессированию артериальной гипертензии, аритмии, прогрессированию хронической сердечной недостаточности и многих других кардиологических состояний, — говорит Татьяна Нечесова.

 

Но в 2018 году отношение к БАБ изменилось. Причиной тому стали результаты метаанализов исследований 1979–2000 годов, которые показали, что БАБ уступают остальным классам гипотензивных препаратов в профилактике инсультов. За основу была взята так называемая теория десинхронизации пульсовой волны. То есть при урежении числа сердечных сокращений (ЧСС) обратная волна к клапанам аорты возвращается не в диастолу, а в систолу, тем самым повышая центральное давление в аорте, что не уберегает пациентов от нарушений мозгового кровообращения. На основании этого было предложено не использовать БАБ со старта, а назначать лишь при осложненных состояниях.

 

Не все кардиологи разделили эту точку зрения.

 

— Если внимательно изучить исследования, которые вошли в метаанализы, становится понятно, что целая группа БАБ была «прикрыта» одним препаратом — практически во всех исследованиях 3/4 пациентов принимали атенолол, — поясняет Татьяна Нечесова. — Между тем БАБ представлены рядом препаратов, которые делятся на неселективные (действуют на бета-1- и бета-2-рецепторы) и кардиоселективные с разной степенью селективности (атенолол как раз препарат с низкой селективностью), при этом различаются по липофильности и гидрофильности. То есть препараты одной группы отличаются между собой по механизму, длительности действия, фармакокинетике…

 

В ритме пульса

 

Среди прочих терапевтических эффектов БАБ при блокировании бета-рецепторов, о которых уже было упомянуто, особого внимания заслуживает способность препаратов снижать ЧСС.

 

— Крупными многолетними исследованиями с участием тысяч и десятков тысяч пациентов было показано, что увеличение ЧСС выше 80 ударов в минуту повышает относительный риск сердечно-сосудистых событий на 15 %, острых состояний — на 47 %, увеличивается риск смерти, — говорит эксперт. — Следовательно, ЧСС выше 80 ударов в минуту является самостоятельным фактором кардиоваскулярного риска и неблагоприятного прогноза у пациентов с АГ. Соответственно, улучшения прогноза можно достигнуть не только при снижении АД, но и частоты пульса.

 

По статистике, примерно у 20–30 % пациентов с АГ частота пульса выше 80 ударов в минуту. А для снижения ЧСС необходимо назначать БАБ как препараты первого ряда, урежающие пульс.

 

Таким образом, БАБ снова были реабилитированы: эксперты Европейского общества по гипертонии в рекомендациях 2023 года прямо указали, что препараты этой группы можно использовать на любом этапе лечения, в том числе в виде монотерапии. А пациенты с АГ и увеличенным ЧСС являются клиническим фенотипом, приверженным к назначению бета-блокаторов.

 

БАБ показаны со старта в целом ряде клинических ситуаций: хронический и острый коронарный синдром, инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность при наличии ИБС, фибрилляция предсердий, гипертензия во время беременности и при ее планировании, ортостатическая тахикардия, мигрени, глаукома и еще порядка 50 дополнительных показаний…

 

Мозаичная теория

 

— Как известно, для повышения эффективности и безопасности гипотензивной терапии целесообразно комбинирование препаратов, — подчеркивает Татьяна Нечесова. — В настоящее время в арсенале кардиологов и врачей общей практики единственный пока препарат фиксированной комбинации бисопролола и периндоприла (бета-адреноблокатор + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента). В нем рационально сочетаются положительные действия обоих компонентов таблетки. Было показано, что по сравнению с монотерапией каждого препарата в отдельности суммарный эффект комбинации выше. Преимуществом является и то, что препарат представлен в разных дозировках и дозозависимый эффект хорошо проявляется при назначении. Более того, существует метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, который достоверно показал, что комбинация периндоприла с бисопрололом снижает риск фатального или нефатального инфаркта миокарда на 28 %, общую смертность — на 32 %.

 

Что касается побочных эффектов, то, как показывают исследования, в отношении БАБ они сильно гипертрофированы и носят дозозависимый характер, соответственно, вопрос решается индивидуальным подбором эффективной дозы препарата при отсутствии или минимальном риске побочных явлений.

 

Еще в 1949 году ученый Ирвин Пейдж предложил свою мозаичную теорию АГ. Сейчас она дополняется, расширяется, но основа остается та же. И бета-адреноблокаторы никак нельзя вычеркнуть из этой теории, потому что нарушения симпатической нервной системы имеют большое значение в развитии и прогрессировании АГ.

 

Мозаичная теория демонстрирует невозможность наличия одного, даже лучшего современного антигипертензивного препарата, который будет корригировать все нарушения на всех этапах механизмов развития АГ. Главная задача врача — подобрать препараты с большой доказательной базой и высокой эффективностью в каждой конкретной ситуации.

 

Индивидуализированный подход остается основным в лечении пациентов с артериальной гипертензией.

 

 

Источник: medvestnik.by