Тактика общения с пациентом с суицидальным риском

Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

Доцент кафедры общей врачебной практики с курсом гериатрии и паллиативной медицины БГМУ, кандидат мед. наук, врач-психотерапевт Наталья Протько рассказала, как вести беседу с пациентом, который, возможно, задумывается о самоубийстве, помочь преодолеть кризис и сохранить жизнь. Что прямо сейчас на своем приеме может сделать ВОП, увидев подавленного или совсем отчаявшегося человека?

 

Факторы риска

 

Под суицидом мы понимаем модель поведения с целью умереть. Суициды бывают импульсивные, запланированные, растянутые во времени, когда человек отказывается от лечения, еды, — обращает внимание Наталья Протько. — Парасуициды — это модель поведения, не имеющая целью смерть. Совершая парасуицид, человек хочет привлечь к себе внимание, продемонстрировать, что ему плохо, или же наказать, отомстить. Проблема актуальна для многих стран.

 

По данным 2021 года, в десятку стран с самым высоким уровнем суицидов входят Россия, Украина, Литва, Южная Корея и др. Среднемировой уровень суицидов — около 10 человек на 100 тысяч населения.

 

Выделяют несколько групп факторов риска суицида.

 

Генетические

 

Психические расстройства и суицидальное поведение у близких родственников;

генетически детерминируются особенности личности, предрасположенность к психическим расстройствам, которые могут приводить к суицидальному поведению;

у 6 % покончивших с собой один из родителей был самоубийцей. 

 

Социально-демографические

 

Мужской пол — по суицидам (уровень суицидов среди мужчин в 3–4 раза выше, чем среди женщин);

женский пол — по суицидальным попыткам;

возраст после 45 лет — по суицидам;

возраст 20–29 лет — по парасуицидальным попыткам;

одиночество, бездетность;

потеря работы, выход на пенсию;

неблагополучная ситуация в семье, систематическое насилие (физическое, психологическое, сексуальное) со стороны родных и близких;

безответная любовь, развод, ревность;

потеря значимых людей.

 

Среднестатистический портрет самоубийцы для Беларуси выглядит следующим образом: мужчина 50–60 лет, неработающий, с низким уровнем дохода, злоупотребляющий алкоголем. Однако при этом отмечено, что высокий уровень доходов не является фактором, предотвращающим суицид.

 

Медицинские

 

Это может быть психическая патология — депрессия, проблемное алкогольное поведение, синдром зависимости от опиатов, шизофрения, расстройства личности.

 

— На первый план среди медицинских факторов суицидального риска выходит депрессия. Суицидальность является одним из диагностических критериев депрессии. Согласно данным зарубежных исследований, более 2/3 самоубийц имели большой депрессивный эпизод, как правило, нелеченый. Среди депрессивных симптомов наиболее значимыми в плане риска самоубийства являются безнадежность, вина, отчаяние, бессмысленность существования, — рассказывает Наталья Протько. — На втором месте среди медицинских причин суицидов стоят проблемы с алкоголем, и речь не только о зависимости, но и о злоупотреблении или ситуационном употреблении больших доз спиртного. Кроме того, проблемное алкогольное поведение тесно взаимосвязано с депрессией. Высок риск суицида при шизофрении, когда выпрыгнуть в окно могут заставлять голоса.

 

Среди медицинских факторов суицидального риска также находится тяжелая соматическая патология, которая приносит человеку страдания – эпилепсия, онкологические, сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма, туберкулез, а также хронический болевой синдром.

 

В эту же группу относятся врожденные или приобретенные уродства, потеря физиологических функций, состояния после тяжелых операций, трансплантации органов и тканей.

 

Анамнестические

 

Cуицидальные попытки в анамнезе (около 30 % лиц, совершавших суицидальные попытки, предпринимают повторные суицидальные действия, особенно в течение 3-х месяцев после совершения суицидальной попытки);

суицидальное поведение значимых других людей;

наличие психической патологии у близких родственников;

гомосексуальная ориентация. 

 

Психологические

 

Это эмоциональная неустойчивость, в т. ч. в период возрастных кризов (у подростков и пожилых), импульсивность, эмоциональная зависимость, заниженная или завышенная самооценка, максимализм и категоричность, низкая способность к вытеснению фрустрирующего фактора, тревожность и гипертрофированное чувство вины.

 

Факторы защиты

 

Наряду с факторами риска существуют факторы защиты от суицидов. Так, согласно ВОЗ, это навыки преодоления стресса, убежденность в необходимости преодоления проблемы, страх суицида, религиозные ценности, ответственность за семью, детей, поддержка со стороны значимых людей, участие в жизни общества, приносящее удовлетворение, ограничение доступа к средствам совершения суицида, в т. ч. пестицидам и огнестрельному оружию, а также доступность помощи по охране психического здоровья, своевременное выявление лиц с суицидальными наклонностями, оказание им помощи и последующее наблюдение за ними.

 

«Если говорить о таком факторе, как страх суицида, то страх смерти вообще один из самых сильных экзистенциальных страхов. Ответственность за семью и детей как фактор защиты более характерен для женщин, почему уровень суицидов среди них значительно ниже, чем среди мужчин».

 

Около 80 % самоубийц предварительно дают знать о своих намерениях окружающим, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы. К любым высказываниям, носящим явный или скрытый суицидальный смысл, следует относиться серьезно.

 

— Особенно хочу отметить следующий факт: за месяц до совершения самоубийства 40–60 % суицидентов обращались к врачам с соматическими жалобами. Они шли за помощью, но доктора не сумели оценить их суицидальный риск, — говорит Наталья Протько.

 

Эксперт приводит законодательную базу по психическим и поведенческим расстройствам, суицидам для врача общей практики. Это Закон Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи» от 11 ноября 2019 г. № 255-3, постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики» от 2 марта 2020 г. № 13, приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об оценке суицидального риска» от 26 февраля 2025 г. № 194. 

 

Скрининг: что должно насторожить?

 

Оценка суицидального риска возможна двумя способами — беседа с пациентом и применение специальных тестов.

 

Что в состоянии и поведении пациента должно насторожить врача:

 

устойчивые фантазии о смерти, невербальные знаки, прямые или косвенные высказывания о самоповреждении или самоубийстве;

состояние депрессии;

проявления чувства вины, тяжелого стыда, обиды, сильного страха, безнадежности;

факт недавнего/текущего кризиса/утраты;

эмоционально-когнитивная фиксация на кризисной ситуации, объекте утраты;

выраженное физическое или психическое страдание (болевой синдром, душевная боль);

отсутствие социально-психологической поддержки, непринимающее окружение;

нежелание пациента принимать помощь, сожаления о том, что остался жив.

 

Согласно вышеупомянутому приказу «Об оценке суицидального риска» врачам рекомендуется использовать методику для скрининга на риск самоубийства ASQ.

 

Пациенту требуется задать всего лишь 4 вопроса (ответ «да»/«нет»):

 

1.         За последние несколько недель было ли у вас желание, чтобы вас не было в живых?

 

2.         За последние несколько недель было ли у вас чувство, что вам или вашей семье было бы лучше, чтобы вас не было в живых?

 

3.         На прошлой неделе не было ли у вас мыслей о том, чтобы покончить с собой?

 

4.         Вы когда-нибудь пытались покончить с собой? Если да, то каким образом? Когда?

 

— Если пациент отвечает «нет» на все вопросы, скрининг завершен. Казалось бы, вмешательство не требуется. Однако человек может скрывать свои суицидальные намерения. Поэтому врач должен обратить внимание на клиническое состояние (тревожность, депрессивность, хроническая боль) и помочь избавиться (скорректировать) от тех симптомов, которые могут привести к суицидальности, даже если пациент утверждает, что мыслей об этом у него нет, — говорит Наталья Протько. — Если же пациент отвечает «да» на любой из заданных вопросов или отказывается отвечать, тест считается положительным. Далее следует задать еще один вопрос: «Думаете ли вы о том, чтобы покончить с собой, прямо сейчас? Если да, то опишите эти мысли». В случае положительного ответа требуется немедленное обследование пациента на безопасность, оценка его психического состояния. Не упускайте его из виду, уберите из кабинета все опасные предметы, предупредите медперсонал.

 

Если на вопрос № 5 пациент отвечает «нет», тест все равно считается положительным, но говорит о потенциальном риске. В этом случае пациенту требуется краткое обследование на безопасность, чтобы определить, необходима ли полная диагностика психического состояния. Пациент не может уйти до проведения обследования на безопасность, его обязательно нужно направить к психотерапевту либо психиатру.

 

Алгоритм эффективной беседы

 

Специалист подчеркивает: правильно проведенная беседа с пациентом может значительно снизить риск суицида.

 

— Если вы заподозрили, что что-то с человеком не то, даже если он отрицательно ответил на вопросы скрининга, поговорите с ним как можно скорее, без посторонних, избегая моральных оценок, наша задача — не воспитывать пациентов, а помогать им. Человек, задумавшийся о самоубийстве, не выдерживает по каким-то причинам. Скажите ему слова поддержки: «Вы сильный, вы справитесь, вы не один, я вам помогу». Очень важно объяснить, что чувства тревоги, отчаяния, безысходности — это болезненные проявления, как температура при простуде, и они пройдут, когда изменится эмоциональное состояние, — говорит Наталья Протько.

 

Принципы общения с пациентом с риском суицида:

 

1.         Неотложность.

 

2.         Конфиденциальность. Однако при агрессии или психозе пациента необходимо присутствие нескольких медработников.

 

3.         Спокойное, «принимающее» отношение.

 

4.         Активное слушание.

 

5.         Избегание моральных оценок.

 

6.         Неоднократное прояснение информации по поводу суицидальных мыслей. Чем больше человек говорит о своих чувствах и суицидальных намерениях, тем больше вероятность, что снизится их острота и человек станет рассуждать более позитивно.

 

7.         Акцент на сильных сторонах личности пациента, его опыте преодоления стрессов.

 

8.         Акцент на том, что чувство отчаяния, безысходности, сильная тревога, страх, толкающие к суициду, являются временными. Их можно уменьшить, исключить, заменить на позитивные.

 

9.         Предложение плана помощи пациенту. «Давайте попробуем справиться с этой ситуацией, убрать тревогу, я буду рядом, вам действительно станет легче».

 

Профилактика суицидального поведения у пациентов врача общей практики заключается в следующем:

 

1.         Своевременное выявление и лечение (направление к специалистам) депрессий, проблем с алкоголем, панических расстройств, хронической боли и др.

 

2.         Проведение оценки суицидального риска, соответствующая тактика.

 

3.         Применение навыков общения с пациентом, имеющим суицидальный риск.

 

В заключение специалист напоминает о службе экстренной психологической помощи «Телефон доверия». Врачу необходимо знать эти телефоны и предложить пациенту, чтобы в экстренной ситуации он мог позвонить.

 

Источник: medvestnik.by