Влияние COVID-19 на печень

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Влияние COVID-19 на печень

Частота повреждений печени у пациентов с коронавирусной инфекцией, по данным различных исследований, варьирует от 14 % до 53 %. Рассматривается несколько возможных механизмов: прямое воздействие вируса, иммуноопосредованное и лекарственное повреждение, реактивация ранее существующего хронического заболевания печени.

 

Светлана Лукашик, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наукПрямое воздействие. Механизмы (цитопатический эффект) изучены недостаточно. Известны исследования, в которых оценивалась экспрессия АПФ2 и TMPRSS2 на поверхности клеток, присутствующих в печени как в норме, так и при наличии у пациентов хронического заболевания печени (ХЗП). Опубликованные результаты оказались во многом противоречивыми.

 

В то же время представляет интерес одна из последних работ, авторы которой изучали печень пациентов, имевших изменения в биохимическом анализе крови, соответствующие вовлечению в патологический процесс этого органа. С помощью иммуногистохимии и метода электронной микроскопии было продемонстрировано наличие жировой инфильтрации и апоптоза гепатоцитов, а также присутствие вируса внутри гепатоцитов. Исследования в этом направлении продолжаются.

 

Иммуноопосредованное повреждение. Может быть связано с синдромом активации макрофагов и развитием цитокинового шторма. Ранее такие механизмы при вирусных инфекциях уже были описаны, а воспаление, вызванное циркулирующими цитокинами, названо «сторонним гепатитом» (bystander hepatitis).

 

Лекарственно-индуцированное повреждение. По-видимому, наиболее частое при COVID-19. В настоящее время для лечения заболевания используются многие препараты, потенциально обладающие гепатотоксичностью. Данные об их механизмах действия и комментарии представлены в таблице 1.         

 

Кроме прямой лекарственной гепатотоксичности следует иметь в виду возможную идиосинкразическую. Необходимо помнить о взаимодействиях медпрепаратов у коморбидных пациентов и в клинической практике пользоваться Ливерпульской базой данных.

 

Хронические заболевания печени. С учетом бремени ХЗП в мире следует помнить об их вероятности у пациентов с COVID-19. Существуют данные, свидетельствующие о том, что некоторые пациенты с ХЗП сложнее переносят коронавирусную инфекцию и более восприимчивы к повреждению печени. Так, пациенты с неалкогольным стеатогепатитом при наличии метаболических коморбидных состояний (сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения) относятся к группе высокого риска тяжелого течения COVID-19. К ней же принадлежат и лица с циррозом, которые, кроме того, в большей степени подвержены инфицированию, декомпенсации функции печени.

 

В то же время показано, что наличие хронического гепатита В и С не влияет на тяжесть течения и исходы COVID-19. Существует предположение о том, что пациенты с аутоиммунными заболеваниям печени, принимающие иммуносупрессивную терапию, переносят коронавирусную инфекцию менее тяжело, а наличие такого лечения может даже обеспечить потенциальную защиту от иммунопатологических реакций, вносящих свой вклад в развитие повреждения легких. Нет данных, подтверждающих гипотезу об обострении холестатических заболеваний печени или их более тяжелом течении при COVID-19.

 

Рекомендации по оказанию помощи пациентам с ХЗП и COVID-19 Европейского общества по заболеваниям печени и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням

 

Для пациентов с гепатитом и компенсированным циррозом:

 

На время пандемии рекомендуется отложить посещение крупных специализированных центров. Для оказания консультативной помощи использовать возможности системы телемедицинского консультирования и/или консультации врачами по телефону. Кратность лабораторных исследований может быть установлена индивидуально с учетом пользы от их проведения и рисков возможного инфицирования, забор материала следует проводить по месту обращения пациента к врачу.

Учитывая, что хронические вирусные гепатиты В и С, по-видимому, не утяжеляют течение COVID-19, пациенты могут продолжать противовирусное лечение.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями печени, принимающие иммуносупрессивные препараты, должны продолжать терапию. Снижать ранее назначенную дозу можно только в особых случаях (например, появление лейкопении, бактериальной или грибковой инфекции при тяжелом течении COVID-19) после предварительной консультации со специалистами.

Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени могут иметь сопутствующие заболевания (диабет, артериальная гипертензия, ожирение), что повышает вероятность тяжелого течения COVID-19, они должны наблюдаться более тщательно.

Рекомендовано проведение противопневмококковой и противогриппозной вакцинации.

Пациентам с циррозом по возможности следует отложить проведение скрининговых исследований на наличие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП). Неинвазивную оценку ВРВП необходимо осуществлять по показаниям с учетом критериев Baveno VI.

 

Для пациентов с декомпенсированным циррозом:

 

Медицинское наблюдение и лечение должно осуществляться в соответствии с разработанными на местном уровне протоколами. Чтобы минимизировать контакты пациентов с медперсоналом, следует активно использовать систему телемедицинского консультирования и/или консультации врачами по телефону.

За пациентами, стоящими в листе ожидания трансплантации печени, нужно продолжать наблюдение. Показанием для проведения трансплантации является плохой краткосрочный прогноз: наличие острой печеночной недостаточности на фоне хронической, ГЦК с учетом миланских критериев, высокий балл по модели MELD.

Рекомендуется провести коррекцию программы трансплантации печени, чтобы сократить пребывание пациента в стационаре; уменьшить количество консультаций в других отделениях или клиниках (офтальмологических, дерматологических, стоматологических, неврологических) или осуществлять их по месту наблюдения пациента.

Перед трансплантацией необходимо провести тестирования на SARS-CoV-2 как у доноров, так и у реципиентов.

Рекомендуется проведение противопневмококковой и противогриппозной вакцинации.

Должны соблюдаться клинические рекомендации по профилактике развития у пациентов спонтанного бактериального перитонита и печеночной энцефалопатии, чтобы предотвратить декомпенсацию и необходимость госпитализации.

Пациентам с острой декомпенсацией или острой печеночной недостаточностью на фоне хронической следует проводить тестирование на возможное наличие у них COVID-19.

 

Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой:

 

Медицинское наблюдение и лечение должно осуществляться в соответствии с разработанными протоколами с особым вниманием: оценить возможность/необходимость проведения трансплантации печени, продолжать системное лечение, минимизировав контакты с медперсоналом (телемедицинские и/или консультации по телефону). В случае заражения COVID-19 рекомендована ранняя госпитализация.

 

По проведению диагностических процедур в период пандемии:

 

Эндоскопические исследования у пациентов без COVID-19 следует осуществлять в зависимости от имеющихся возможностей. Скрининг на ВРВП необходимо проводить только при наличии риска развития пищеводного или желудочного кровотечения: кровотечения в анамнезе, признаки клинически значимой портальной гипертензии (асцит, количество тромбоцитов <100 000/мкл).

Эндоскопические исследования у пациентов с COVID-19 связаны с высоким риском распространения SARS-CoV-2 и должны проводиться только по экстренным показаниям: желудочно-кишечное кровотечение, бактериальный холангит или другие угрожающие жизни состояния.

Ультразвуковое исследование у пациентов без COVID-19 может быть отложено и проводиться в соответствии с имеющимися медицинскими ресурсами, а также оценкой рисков процедуры. К приоритетным категориям можно отнести пациентов с повышенным уровнем альфа-фетопротеина, декомпенсированным циррозом, хроническим гепатитом В, неалкогольным стеатогепатитом, диабетом и т. д.

Ультразвуковое исследование у пациентов с COVID-19: скрининг на ГЦК должен быть отложен до выздоровления пациента.

Пункционная биопсия печени у пациентов без COVID-19 может быть отложена, если ее цель — определить стадии процесса при неалкогольной болезни печени или хронических вирусных гепатитах, и у пациентов с умеренным повышением аминотрансфераз (менее чем в 3 раза от верхнего предела нормы (ВПН)) неизвестного генеза. Биопсию следует выполнить при повышении аминотрансфераз более чем в 5 раз от ВПН неизвестного генеза и при подозрении на злокачественные новообразования печени.

Пункционная биопсия печени у пациентов с COVID-19 должна быть отложена, так как лечение COVID-19 приоритетно. Кроме того, системное воспаление, связанное с коронавирусной инфекцией, будет маскировать специфические гистологические признаки, указывающие на этиологию процесса, а биопсия может представлять собой риск передачи вируса.

Стационарная помощь должна осуществляться для коррекции декомпенсации цирроза, лечения холангита, отторжения печеночного трансплантата или коррекции других осложнений. Является оправданным использование «чистых» палат или учреждений, где не предусмотрено лечение пациентов с COVID-19. Пациентам с ХЗП и коронавирусной инфекцией рекомендуется стационарное лечение при наличии у них дополнительных факторов риска тяжелого течения заболевания: артериальная гипертензия, сахарный диабет или ожирение, цирроз печени, ГЦК, состояние после трансплантации печени.

 

По ведению пациентов с ХЗП и COVID-19:

 

Рассмотреть возможность ранней госпитализации при наличии дополнительных факторов риска тяжелого течения COVID-19, а также включить таких пациентов в клинические испытания и (экспериментальную) противовирусную терапию COVID-19 в соответствии с местными клиническими протоколами.

Проводить профилактику передозировки ацетаминофена (доза 2–3 г/день считается безопасной у пациентов с циррозом печени, которые не употребляют алкоголь).

Учитывать описанные выше рекомендации при назначении эндоскопических методов исследования и биопсии печени.

Пациентам с декомпенсированным циррозом продолжать терапию, направленную на коррекцию осложнений портальной гипертензии.

У пациентов после трансплантации печени при инициации противовирусной терапии COVID-19 может потребоваться коррекция дозы ингибиторов кальциневрина и/или ингибиторов mTOR.

 

Нужно отметить, что все еще остается много открытых вопросов и противоречивых предположений. Следовательно, необходимо придерживаться предложенных рекомендаций и продолжать исследования.

 

Таблица 1.Препараты для лечения COVID-19 у пациентов с заболеваниями печени и пациентов после трансплантации органа

Источник: medvestnik.by