ОВИН: принципы диагностики и лечения

0 13

        ОВИН: принципы диагностики и лечения
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) — гетерогенная генетически детерминированная группа заболеваний, проявляющихся инфекционным синдромом и/или аутоиммунными нарушениями, высокой склонностью к развитию онкологических процессов. ОВИН относится к группе врожденных нарушений иммунитета с преимущественной недостаточностью антител и имеет кодировку D83 по МКБ-10 (D83.0, D83.1, D83.2, D83.8, D83.9).

 

В настоящее время, согласно классификации Международного объединения иммунологических обществ (IUIS) в редакции 2022 года, в группе ОВИН выделяют 23 отдельных заболевания с четко установленным генетическим дефектом и ОВИН без генетической верификации. Последний вариант представляет большой интерес и предполагает активную научную работу в молекулярно-генетических исследованиях для идентификации новых заболеваний в данной группе.

 

Нарушения клеточного звена иммунитета

 


        ОВИН: принципы диагностики и лечения
Общей характеристикой ОВИН является дефект В-клеточного звена иммунитета, что проявляется снижением количества B-клеток памяти, увеличением функционально незрелых форм В-лимфоцитов, нарушением переключения классов иммуноглобулинов и дифференцировки В-лимфоцитов в плазмоциты. Регистрируются нарушения и со стороны Т-клеточного звена.

 


        ОВИН: принципы диагностики и лечения
Результатом может быть гипогаммаглобулинемия с нарушением синтеза антиген-специфических антител после перенесенных инфекционных эпизодов и поствакцинальных антител.

 

При этом необходимо исключить другие вторичные причины гипогаммаглобулинемии, среди которых наиболее частыми являются состояния, связанные с повышенным катаболизмом или потерей белка, отдельные онкопроцессы (лимфома, миелома, хронический лимфолейкоз), тяжелое течение инфекционных заболеваний, а также прием отдельных лекарственных средств.

 

Хронические рецидивирующие инфекции различных локализаций, зачастую в комбинации с аутоиммунной патологией, а также развитие онкологических заболеваний с инвалидизацией, сокращением срока жизни, характеризуют ОВИН как важную медико-социальную проблему.

 

При этом ранняя диагностика, проведение качественной своевременной терапии, в том числе заместительной, дает возможность контролировать заболевание, снижать частоту инфекционных эпизодов, способствовать уменьшению количества и активности осложнений. Это существенно улучшает качество жизни пациентов, делает прогноз заболевания более благоприятным.

 

Эпидемиология

 

На сегодняшний день встречаемость ОВИН в Европе составляет 1 случай на 50 000 человек. Экстраполируя на количество населения в Беларуси, получаем около 200 пациентов с ОВИН. В Национальном регистре пациентов с врожденными нарушениями иммунитета зарегистрированы 74 пациента с ОВИН, что составляет 1:125 000 населения.

 

Таким образом, можно предположить недодиагностику ОВИН, что требует дальнейшего усовершенствования комплекса оказания медицинской помощи пациентам с врожденными дефектами иммунной системы. 

 

Выделяют три пика манифестации ОВИН: в детском возрасте (4–10 лет), молодые взрослые (между 20–30 годами) и в более пожилом возрасте (60 и старше). Отсутствует гендерная предрасположенность: болеют лица как женского, так и мужского пола. Большинство случаев регистрируются как спорадические. Имеются данные о семейных случаях с разными типами наследования, включая аутосомно-доминантное с различной пенетрантностью, аутосомно-рецессивное и Х-сцепленное.

 

Клинические проявления

 

Самым частым вариантом манифестации является инфекционный синдром, тяжесть и распространенность которого зависят от степени выраженности гипогаммаглобулинемии.

 

Инфекционные поражения представлены преимущественно бактериальными инфекциями. Наиболее частые локализации — лор-органы, респираторный и желудочно-кишечный тракт, слизистые оболочки глаз. Основной возбудитель гнойных отитов, конъюнктивитов, синуситов, бронхитов, пневмоний — Haemophilus influenzaе. Также достаточно часто при бактериологическом исследовании выявляются S.aureus, St.pneumoniaе, Moraxella catarrhalis.

 

В исходе воспаления респираторного тракта часто формируются бронхоэктазы и пневмофиброз, которые способствуют хронизации инфекционного процесса и с течением времени или при выраженном поражении легочной ткани могут приводить к дыхательной недостаточности и, соответственно, к инвалидизации пациента.

 

Также часто констатируется поражение ЖКТ в виде рецидивирующей и хронической диареи, хронического гастрита, возбудителями являются Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium enteritis, Giardia lamblia, Helicobacter pylori, Cytomegalovirus. Возможно инфекционное поражение суставов, чаще в виде моноартрита, в редких случаях — бактериальные инфекции мозговых оболочек и сепсис. Отмечаются инфекционные осложнения, обусловленные вирусами (энтеровирусы, вирусы гепатита В и С, группа герпесвирусов), наиболее опасны энтеровирусные энцефаломиелиты. Нейтропения и эритроидная аплазия, обусловленные парвовирусом В19, также нередко регистрируются у пациентов с ОВИН.

 

Помимо инфекционного синдрома для ОВИН характерны и неинфекционные поражения органов и тканей. Типичным признаком ОВИН является реактивная периферическая фолликулярная лимфоидная гиперплазия, которая не встречается при агаммаглобулинемиях и для которой характерны лимфаденопатия, развитие спленомегалии, вовлечение в процесс мукозо-ассоциированных тканей различных локализаций.

 

Примерно у четверти пациентов с ОВИН развивается «гранулематозно-лимфоцитарное заболевание легких», при этом имеется прямая корреляция с высоким риском летального исхода. Клиническая картина схожа с саркоидозом, но отличается отсутствием спонтанной регрессии гранулем, а также  незначительным эффектом от глюкокортикоидной терапии, нарастанием дыхательной недостаточности.

 

Поражение легочной ткани может развиваться постепенно, длительное время пациент не предъявляет жалоб, нарушения могут выявиться как диагностическая находка при проведении компьютерной томографии легких.

 

Нередко выявляется гранулематозное поражение других органов (в кишечнике, схожее по эндоскопической картине с болезнью Крона; образования в печени и селезенке, в редких случаях кожи).

 

Аутоиммунные осложнения могут быть в дебюте заболевания или единственным клиническим проявлением ОВИН. Наиболее часто, примерно у пятой части пациентов, выявляются аутоиммунные цитопении — тромбоцитопения или гемолитическая анемия. В случае их одновременного присутствия (синдром Фишера — Эванса) необходимо исключение ОВИН. Поражения суставов по типу ревматоидного артрита встречаются гораздо реже. Обращают на себя внимание уровни ревматоидных и антинуклеарных антител, которые могут быть не повышены, что связывают с нарушением антителообразования. Не исключены и другие аутоиммунные заболевания.

 

Однозначно настораживающей особенностью ОВИН является повышенная частота обнаружения злокачественных новообразований (неходжкинские лимфомы, аденокарциномы желудка, лимфома Ходжкина, рак кишечника, ротовой полости, молочных желез, простаты, яичников, гениталий), что делает необходимым проведение динамического наблюдения пациентов с ОВИН у онколога.

 

Диагностика

 

Диагностическим критерием является снижение IgG более чем на 2SD от референтных возрастных значений и снижение одного из изотипов — IgM или IgA (снижение одного из изотипов Ig также может рассматриваться как возможный признак ОВИН, особенно в дебюте) в сочетании со следующими признаками:

 

  • возраст более 2 лет;
  • отсутствие изогемагглютининов и/или слабый ответ на вакцинацию;
  • исключение других вторичных причин гипогаммаглобулинемии (подробнее можно ознакомиться на сайте Европейского общества по иммунодефицитам (ESID) — esid.org.
  • Дополнительное лабораторное исследование — определение субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитометрии, в результате которого выявляется снижение В-переключенных лимфоцитов памяти, экспансия потенциально аутореактивных В-лимфоцитов и снижение Т-лимфоцитов памяти. Для окончательной верификации диагноза ОВИН необходимо провести поиск мутации в соответствующих генах, по возможности с применением технологии секвенирования нового поколения.

     

    Принципы терапии

     

    На сегодняшний день этиотропной терапии врожденных нарушений иммунитета с преимущественной недостаточностью антител не существует. Но при качественной патогенетической и симптоматической терапии достигается более положительный прогноз течения ОВИН и сопутствующей патологии, снижение рисков осложнений и улучшение качества жизни пациентов.

     

    Базисом является заместительная терапия препаратами иммуноглобулина человеческого. В настоящее время есть два варианта введения препарата — внутривенный и подкожный. Внутривенный иммуноглобулин вводится только в условиях медицинского учреждения квалифицированным персоналом, введение подкожного возможно на дому после предварительного обучения, этот препарат назначается пациентам по решению врачебного консилиума.

     

    Терапевтический эффект критично не зависит от варианта введения препарата, но имеются исследования, указывающие на экономические и социальные предпочтения подкожной заместительной терапии иммуноглобулином. Старт терапии, коррекция дозы, кратность введения подбираются индивидуально в зависимости от сопутствующей патологии, инициального уровня IgG и остаточной концентрации IgG перед очередным введением, веса пациента. Рекомендуется пересчет дозы препарата на долженствующую массу тела.

     

    Вторым звеном является адекватная антибактериальная терапия с ротацией препаратов. В отдельных случаях назначается антибиотикопрофилактика. Желательно подбирать антибактериальные средства с учетом антибиотикочувствительности у конкретного пациента при конкретном инфекционном эпизоде. В случаях наличия аутоиммунных поражений для устранения активности воспалительного процесса назначается иммуносупрессивная терапия.

     

    Оказание медицинской помощи пациентам с ОВИН в Беларуси

     

    В республике имеется два центра диагностики и лечения врожденных нарушений иммунитета на функциональной основе — на базе РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, где получают специализированную медицинскую помощь дети, и на базе РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, где оказывается помощь взрослому населению. При подозрении на ОВИН у первичных пациентов необходимо направлять их в данные центры, оформив сопроводительные документы должным образом.

     

    С подробной информацией можно ознакомиться на официальных сайтах центров: oncology.by, immunodeficiency.by и rcrm.by.

     

    Заключение

     

    ОВИН однозначно является социально значимой проблемой. Необходимо привлечение внимания медицинской общественности к данной патологии. Базисные, широко используемые лабораторные тесты по определению иммуноглобулинов G, А, М в периферической крови могут служить первым, но крайне важным этапом диагностики ОВИН. При раннем выявлении и корректном лечении, в том числе доступной в Беларуси заместительной терапии, имеется шанс улучшить прогноз и качество жизни, избежать частых инфекционных заболеваний, снизить риск развития тяжелых осложнений, контролировать воспалительный процесс и, возможно, сместить по временной шкале манифестацию злокачественных новообразований у пациентов с ОВИН. Снижение времени нетрудоспособности и уровней инвалидизации, уменьшение нагрузки на учреждения здравоохранения будет иметь и экономический эффект для государства.

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.