Особенности ведения пациентов с когнитивными нарушениями

0 30

        Особенности ведения пациентов с когнитивными нарушениями
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В России чуть более 180 тысяч пациентов с деменцией. Однако, согласно оценкам, на самом деле эта цифра должна составлять около 2 миллионов, приводит данные заведующая лабораторией нейрогериатрии РГНКЦ РНИМУ им.  Н. И. Пирогова Минздрава России, кандидат мед. наук Элен Мхитарян. Недостаточно диагностируется болезнь Альцгеймера: 52 тысячи пациентов вместо минимум 1,2 миллиона. В отношении же сосудистой деменции наблюдается гипердиагностика. Вместе с тем правильная постановка диагноза имеет принципиальное значение, ведь болезнь Альцгеймера предполагает специфическое лечение и иной прогноз. В выступлении на республиканском научно-практическом семинаре с международным участием «Мультидисциплинарная медицинская помощь при психических и поведенческих расстройствах» на базе РНПЦ психического здоровья Элен Мхитарян обратила внимание на ключевые аспекты выявления сосудистых нарушений и болезни Альцгеймера.

 

Принципы диагностики

 


        Особенности ведения пациентов с когнитивными нарушениями
Элен Мхитарян обращается к классификации когнитивных расстройств.

 

Элен Мхитарян:

 

Если ранее считалось, что есть норма, связанная с возрастом, и деменция, то сегодня до деменции мы выделяем несколько стадий нарушений. Все начинается с субъективного когнитивного снижения. Далее это стадии легкого когнитивного снижения, умеренного когнитивного расстройства. И если на этапе умеренного когнитивного расстройства ничего не предпринимается, то в течение 5 лет у 70 % пациентов развивается деменция — тяжелые когнитивные расстройства.

 

Следовательно, чтобы замедлить этот процесс, должны выявлять пациентов на ранних (додементных) стадиях, когда на первый план как причина выходят сосудистые нарушения, т. е. хроническая ишемия головного мозга. Однако даже на этом этапе можем увидеть болезнь Альцгеймера. Но когда, например, обращается пожилой человек, страдающий от гипертонии, проблем с сердцем, и жалуется на снижение памяти, его начинают лечить сосудистыми препаратами. И вот как раз у этих пациентов развивается деменция.

 

Во всем мире считается,  что почти 70 % дементных  пациентов — с болезнью Альцгеймера и всего около  15 % — с сосудистой деменцией, но по российским данным  получается в точности наоборот.

 

А ведь есть еще и весьма распространенные сегодня смешанные формы, когда у пациентов одновременно и сосудистые поражения головного мозга, и болезнь Альцгеймера, которая ставится на второй план, при этом в большей степени прогрессирует и инвалидизирует.

 

Диагностика когнитивных нарушений включает:

 

  • клиническое исследование — данные анамнеза, нейропсихологическое тестирование;
  • лабораторное обследование — общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, гормоны щитовидной железы, витамин В12, фолиевая кислота;
  • инструментальное исследование — МРТ.
  •  

    Элен Мхитарян:

     

    У пациентов с нарушением памяти обязательно лабораторное обследование, чтобы исключить другие причины. Также это инструментальная диагностика, в первую очередь МРТ, которая более четко, чем КТ, показывает структуры головного мозга. Специфичной для болезни Альцгеймера является атрофия гиппокампа. У сосудистых же пациентов имеются постинсультные лакунарные кисты и самое главное — лейкоареозы. Если сосудистых изменений не наблюдается, ставить сосудистое поражение головного мозга не имеем права.

     

    Недавно мы провели исследование, при котором посмотрели пациентов с сосудистой деменцией. В 40 % случаев в головном мозге отсутствовали сосудистые изменения, что еще раз говорит о гипердиагностике. Кроме того, не стоит забывать, что у одного человека (особенно пожилого, соматически отягощенного) одновременно могут быть оба заболевания. Так, ко мне обращалась пациентка, у которой имелись лейкоареоз и атрофия гиппокампа. В таком случае устанавливается смешанная деменция (если это стадия деменции), но на первый план выносится болезнь Альцгеймера.

     

    Отличительные черты 

     

    Портрет сосудистого пациента:

     

  • постепенное ухудшение памяти;
  • ухудшение долгосрочной памяти — некоторые события из жизни полностью стираются;
  • замедление психической деятельности;
  • сужение круга интересов (к некоторым вещам, которые интересовали ранее, появляется полное безразличие; периоды апатичного настроения);
  • становится сложно воспринимать новую информацию;
  • излишняя болтливость с непониманием сути сказанного;
  • приступы депрессии и психоза;
  • нарушения походки.
  •  

    По словам эксперта, у сосудистых пациентов сильно меняется характер, они становятся эгоистичными, требуют к себе особого внимания. Это, например, те люди, которые сидят в очереди в поликлинике и жалуются на доктора, будто он смотрел их меньше, чем других, часто пишут жалобы. Такое поведение больше характерно для одиноких людей. Если живут не одни, то все время требуют внимания от семьи.

     

    Среди специфических  особенностей —  сосудистая депрессия, сильная тревога. И самое главное отличие от болезни Альцгеймера — наличие плюс-симптомов, один из которых — нарушение походки.

     

    Элен Мхитарян:

     

    Отмечу, речь о ранних стадиях. Сосудистые пациенты ходят очень медленно, с широко расставленными ногами, из-за чего часто падают, поэтому используют трость. Когда говорим о болезни Альцгеймера, нужно понимать, что на начальных этапах у пациентов снижается память исключительно о недавних, текущих событиях. Они постоянно переспрашивают, задают одни и те же вопросы. При этом хорошо помнят события далекого прошлого. Постепенно начинаются проблемы с речью, становится сложно подобрать слова при разговоре, так как они забываются. Вначале им трудно ориентироваться в малознакомой местности, потом начинают теряться даже в знакомой.

     

    Характерные черты — бредовые идеи ущерба, подозрительность, когда пациенты начинают прятать свои документы, вещи, считая, что их хотят украсть. Настроение меняется на самых ранних этапах, когда люди видят у себя нарушения памяти и понимают, что с ними происходит. Но постепенно, с увеличением выраженности симптомов, им становится все равно. Для пациентов с болезнью Альцгеймера до 65 лет характерна апраксия.

     

    Симптомы болезни Альцгеймера:

     

  • потеря памяти на текущие события;
  • бредовые идеи о причиненном ущербе, подозрительность;
  • постоянное переспрашивание, рассказывание одного и того же;
  • нарушения настроения и поведения;
  • нарушения ориентирования в знакомой местности;
  • трудности подбора слов при разговоре;
  • нарушение повседневной активности.
  •  

    Нейропсихологическое тестирование 

     

    Элен Мхитарян:

     

    Почему недостаточно диагностируется деменция? Потому что большинство считают, что появляющиеся симптомы — это нормальный процесс старения, и просто не отводят родственников к врачу. Когда же такой пациент обратился за помощью, проведение нейропсихологического тестирования обязательно, причем уже на уровне первичного звена.

     

    Нейропсихологическое обследование включает:

     

  • самоопросники (Макнера и Кана) и опросники для ухаживающих (Аризонский опросник, IQCODE);
  • скрининговую оценку: тест «Мини-ког», краткая шкала оценки психического статуса, Монреальская шкала оценки когнитивных функций;
  • расширенное нейропсихологическое обследование (в специализированных кабинетах): тест вербальных ассоциаций, тест рисования часов, тесты с контролируемым заучиванием списка слов, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест слежения, символьно-цифрового кодирования, распознавания эмоций, Бостонский тест называния и др.;
  • оценку нейропсихиатрических симптомов: нейропсихиатрический опросник, гериатрическая шкала депрессии, госпитальная шкала тревоги и депрессии;
  • оценку функционального дефицита: опросник по функциональной активности, шкала Лоутона, индекс Бартела.
  •  

    Элен Мхитарян:

     

    Важна оценка функционального дефицита. Ведь что такое деменция? Это нарушение самообслуживания, пациенты нуждаются хотя бы в частичной посторонней помощи. Показателен тест рисования часов (см. рисунок).

     

    Пациенты с болезнью Альцгеймера (с легкой деменцией) очень аккуратно выполняют тесты, но для них характерны ошибки по типу зеркальности: стрелки, цифры наоборот. А сосудистые пациенты (с умеренными когнитивными расстройствами) небрежны: цифры за пределами циферблата, цифры 13, 14, 15, повторение цифр. Таким образом, применяя даже простые тесты, можно понять, чем же все-таки страдает пациент.

     

    
        Особенности ведения пациентов с когнитивными нарушениями

     

    Говоря о лечении деменции, Элен Мхитарян акцентирует внимание на немедикаментозных методах коррекции.

     

    Так, было доказано, что высокой эффективностью обладают в первую очередь физические упражнения  (аэробная физическая активность средней интенсивности не менее 150 минут в неделю или высокой интенсивности 75 минут в неделю), во вторую — когнитивный тренинг (чтение книг, использование компьютера, социальная активность, игры, рукоделие, решение математических и логических задач, кроссворды, сканворды, судоку). Применять их нужно даже на стадии легкой деменции.

     

    В отношении медикаментозной терапии эксперт отмечает: важно учитывать STOPP/START-критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.