Нефропротекция на практике: что нового?

0 32

        Нефропротекция на практике: что нового?

Распространенность ренальной дисфункции сегодня сопоставима  с такими социально значимыми заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, а также с ожирением и метаболическим синдромом. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации обнаруживают как минимум у каждого десятого представителя общей популяции. При этом на ранних стадиях заболевание малосимптомно. А позднее выявление ограничивает возможности в лечении — линией спасения таких пациентов становится заместительная почечная терапия.

 


        Нефропротекция на практике: что нового?

        Нефропротекция на практике: что нового?
В минувшем году в Беларуси количество впервые выявленных пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью составило 83 (годом ранее — 58), согласно данным доклада руководителя Республиканского центра нефрологии, почечно-заместительной терапии и трансплантации почки Олега Калачика на республиканском совещании по итогам работы нефрологической службы Беларуси за 2021 год.

 

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение почек вследствие действия различных этиологических факторов (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Основные признаки или маркеры, позволяющие предполагать наличие ХБП.

 


        Нефропротекция на практике: что нового?

 

ХБП признана ООН  патологией особого внимания как один  из индикаторов достижения глобальных целей по сокращению преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний к 2030 году.

 

В отделении нефрологии ГрУК на лечении в 2021 году находились 539 пациентов (в 2020 году — 315) с ХБП 3–5-й стадии. Среди причин, приведших к развитию ХБП, выделяются:

 

  • хронический тубулоинтерстициальный нефрит — 188;
  • хронический нефритический синдром — 118;
  • сахарный диабет — 114;
  • поликистоз почек — 39;
  • артериальная  гипертензия — 38;
  • мочекаменная болезнь — 24.
  •  

    Таким образом, широко распространенные причины вторичного повреждения почек — сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболические нарушения. В связи с этим понятным и логичным является алгоритм ведения нефрологических пациентов: ранний скрининг ХБП, коррекция факторов риска, изменение в лечении коморбидных состояний с учетом нарушенной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), назначение нефропротективной терапии и динамическое наблюдение  за пациентом.

     

    К настоящему  времени ХБП признана существенным  фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости  и смертности.

     

    Взаимоотношения дисфункции почек и изменений сердечно-сосудистой системы носят многогранный характер и выстраиваются по типу обратной связи. С одной стороны, почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов, связанных с сердечно-сосудистыми изменениями. С другой стороны, она может активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, являясь генератором и традиционных, и нетрадиционных факторов риска, тем самым замыкая сложный патогенетический круг, определяющий судьбу пациентов.

     

    Подобный взгляд на взаимообусловленность патологических процессов в сердечно-сосудистой системе и почках, двунаправленность действия факторов риска, клиническая предсказуемость конечных результатов такого сочетания, с одной стороны, позволяет представлять данные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих кардиоренальный континуум, а с другой — открывает дополнительные перспективы первичной и вторичной профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и ХБП.

     

    По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации, почечных реестров США и Японии, Российского регистра хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистые осложнения являются ведущей причиной смертности среди пациентов с терминальной стадией заболеваний почек на заместительной почечной терапии (в структуре общей смертности данной категории больных — от 30 % до 52 %).

     

    В то же время в общей популяции населения в возрасте  45–74 лет снижение скорости клубочковой фильтрации ниже  60 мл/мин/1,73 м2 выступает в качестве независимого фактора риска инфаркта миокарда.

     

    В канадском регистре GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) показано, что у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, не Q-инфарктом и нестабильной стенокардией при скорости клубочковой фильтрации 30–60 мл/мин/1,73 м2 риск смерти увеличивается в 2,09 раза, а при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 —  почти в 4 раза.

     

    Смертность от ХБП в 2016 году и прогноз на 2040 год.

     

    
        Нефропротекция на практике: что нового?
    Ежегодно от ХБП умирает более 1,2 млн человек.

     

    Летальность при инфаркте миокарда в популяции с терминальной стадией ХБП составляет около 59 % в течение первого года, достигая 70 % к концу второго. По данным другого анализа, включающего более 500 тысяч человек, нижний порог снижения скорости клубочковой фильтрации, при котором отмечается рост относительного риска сердечно-сосудистой смертности, равнялся 75 мл/мин/1,73 м2.

     

    Кроме того, у людей старше 55 лет с исходным уровнем скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 риск развития ИБС и ее осложнений, в т. ч. фатальных, превышал риск формирования терминальной почечной недостаточности.

     

    Высокий риск кардио-васкулярных осложнений возникает не только  в терминальной стадии  почечной недостаточности,  но и на ранних стадиях снижения функции почек. Это обусловлено комплексным влиянием на миокард и сосуды гемодинамических, метаболических  и эндокринных нарушений, сопровождающих почечную дисфункцию.

     

    В связи с этим логичной выглядит рекомендация Ассоциации нефрологов (клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», 2021) о том, чтобы в клинической практике у пациента с вероятными признаками поражения почек врачи любых специальностей проводили диагностику ХБП и классифицировали ее в медицинской документации с указанием:

     

    1) стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации, вида заместительной почечной терапии (ЗПТ), факта трансплантации (см. табл. 2);

     

    2) градации выраженности альбуминурии/протеинурии для систематизации статистических данных, оценки прогноза и планирования лечебно-профилактических мероприятий.

     

    Таблица 2. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ.

     

    
        Нефропротекция на практике: что нового?

     

    Оценка функции почек осуществляется по формулам:

     

    1) CKD-EPI (Chronic Kidney Di-sease Epidemiology Collabora-tion) — наиболее рекомендованная формула;

     

    2) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease);

     

    3) формула Кокрофта — Голта используется для оценки клиренса креатинина, используется для расчета СКФ перед назначением новых оральных антикоагулянтов.

     

    Запоминать формулы не нужно, в настоящее время есть калькуляторы — в онлайн-доступе или в виде приложений для смартфона. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день идеально точной формулы нет.

     

    Более того, существует ряд клинических ситуаций, когда использование вышеуказанных формул не рекомендовано в связи с высоким риском получения ошибочных значений СКФ:

     

  • острое почечное повреждение;
  • пациенты на диализе;
  • определенное диетическое питание (вегетарианская диета, высокобелковая диета, креатиновые добавки);
  • экстремальные размеры тела (выраженные истощение и ожирение (ИМТ <15 кг/м2 и  >40 кг/м2);
  • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии), параплегия или ампутированные конечности;
  • высокая мышечная масса (может занижать СКФ);
  • возраст до 18 лет;
  • тяжелое поражение печени;
  • беременность;
  • прием препаратов, способных повышать продукцию креатинина (фенофибрат, альфакальцидол, кальцитриол, парикальцитол, преднизолон); подавлять тубулярную секрецию креатинина (сульфаметоксазол + триметоприм), вступающих в реакцию Яффе (диуретики в высоких дозах, некоторые цефалоспорины) либо снижающих концентрацию креатинина за счет неустановленных механизмов, прямо не связанных с влиянием на деятельность почек (ацетилцистеин).
  •  

    Следует помнить, что незначительные изменения СКФ могут быть физиологичными.

     

    В настоящее время для определения СКФ используется новый эндогенный маркер цистатин С, по своим диагностическим характеристикам значительно превосходящий креатинин.

     

    Цистатин С — это белок, который:

     

    1) с постоянной скоростью синтезируется всеми клетками, содержащими ядра;

     

    2) свободно фильтруется через клубочковую мембрану, полностью метаболизируется в почках;

     

    3) не секретируется проксимальными почечными канальцами.

     

    Согласно ряду исследований, уровень цистатина С, в отличие от уровня креатинина, не зависит от роста, массы тела, мышечной массы и пола человека.

     

    Показания к назначению измерения цистатина С

     

    1. Рутинный скрининг ренальной дисфункции и связанных с ней ССЗ у всех лиц 55 лет и старше.

     

    2.  Оценка ренальной дисфункции любой этиологии и стратификации ее тяжести при:

     

  • гипертензии;
  • сахарном диабете и/или метаболическом синдроме;
  • патологии почек;
  • диабетической нефропатии;
  • трансплантации почек и печени;
  • операциях с применением аппарата искусственного кровообращения,
  • у детей.
  •  

    3. Быстрая диагностика и стратификация пациентов в отделении интенсивной терапии.

     

    4. При беременности — для оценки риска преэклампсии. (Применение цистатина С для расчета СКФ у беременных сегодня является спорным: одни авторы утверждают, что цистатин С можно использовать для ранней диагностики ренальных нарушений при беременности, другие — что измерение СКФ у здоровых беременных женщин по цистатину С и креатинину дает разные результаты и разница зависит от срока беременности.

     

    Поэтому при определении СКФ у беременных следует учитывать, что разные маркеры имеют разные референтные уровни, которые, в случае цистатина С, например, сильно зависят от срока беременности).

     

    5. При сердечной недостаточности (особенно в сочетании с NT-proBNP и тропонином), в т. ч. ОКС и инфаркте миокарда.

     

    При наличии у пациента тиреоидной патологии, злокачественных новообразований или же на фоне приема высоких доз глюкокортикоидов концентрация цистатина С может меняться.

     

    Что делать, если  формульные методы неинформативны, а цистатин С недоступен?

     

    В классическом варианте определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина возможно по пробе Реберга — Тареева: собирается суточная моча, определяется содержание креатинина в крови и моче, минутный диурез и рассчитывается СКФ по формуле:

     

    
        Нефропротекция на практике: что нового?

     

    Поскольку минутный объем фильтрации в почках зависит от роста и веса человека, для нормирования показателя у людей, значительно отклоняющихся в размерах от средних значений, клиренс креатинина пересчитывают на условную величину стандартной средней поверхности тела (1,7 м2).

     

    Для этого нужно знать рост и вес человека. Нормальные значения СКФ (объем крови, очищаемой почками от креатинина за одну минуту) по пробе Реберга — Тареева составляют 80–120 мл/мин/1,73 м2. Начиная с возраста 30–40 лет СКФ постепенно уменьшается (примерно на 1 % в год) и к 80–90 годам составляет лишь половину той величины, которая определяется в 30 лет.

     

    Критерием диагноза ХБП  является скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2  продолжительностью  3 месяца и более независимо  от наличия других признаков  повреждения почек.

     

    При этом ХБП не ставится:

     

  • если уровень СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков почечного повреждения, что обозначается как «начальное снижение СКФ» и требует динамического наблюдения и скрининга факторов риска;
  • возраст обследуемого 65 лет и старше — это вариант возрастной нормы. Лицам моложе этого возраста рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активную профилактику ХБП.
  •  

    Формулирование диагноза ХБП не должно носить формальный  характер. Скорость клубочковой фильтрации нужно  динамично отслеживать, что влияет на медикаментозную терапию и ее своевременную корректировку.

     

    Пациентам с ФП рекомендован регулярный контроль функции  почек, даже если у них нет диагноза ХБП (см. табл. 3).

     

    Таблица 3. Практические рекомендации Европейской ассоциации  аритмологов (EHRA) по применению новых ОАК у пациентов с ФП.

     

    
        Нефропротекция на практике: что нового?

    * Определяется при наличии 3 или более критериев: беспричинная потеря веса; жалобы на утомляемость; снижение мышечной силы рук; замедленная ходьба или низкая физическая активность.

     

    ФП — фибрилляция предсердий; ХБП — хроническая болезнь почек; ОАК — оральные антикоагулянты; КлКр — клиренс креатинина.

     

    Правило «делим на 10» описывает условную частоту пересмотра значений СКФ. Например, полученные значения СКФ составили 60 мл/мин/1,73 м2, делим данное значение на 10 и получаем 6, что означает: раз в 6 месяцев пациенту следует пересчитывать уровень СКФ.

     

    Также следует помнить о ситуациях, которые автоматически сопряжены с расчетом значений СКФ, — это инфекции, использование нефротоксичных препаратов, гиповолемия и дегидратация, в т. ч. при назначении диуретиков.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.