COVID-19 и воспалительные заболевания кишечника

0 41


			COVID-19 и воспалительные заболевания кишечника
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

COVID-19 и воспалительные заболевания кишечника

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С. М. Рысса Северо-Западного государственного медуниверситета им. И. И. Мечникова (Россия), президент межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад», доктор мед. наук, профессор Игорь Бакулин был одним из лекторов на международном вебинаре (организатором выступила Евразийская ассоциация терапевтов), посвященном теме COVID-19 у пациентов гастроэнтерологического профиля. Свой доклад он посвятил воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК), опыту и урокам пандемии COVID-19.

 


			COVID-19 и воспалительные заболевания кишечника
Игорь Бакулин, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии имени С. М. Рысса Северо-Западного государственного медуниверситета им. И. И. Мечникова (Россия), доктор мед. наук, профессор«Открытые» вопросы при терапии ВЗК

 

Таких вопросов немного, хотя в практической работе их значительно больше, конечно.

 

Вопрос о понимании патогенеза ВЗК остается открытым, скажу больше — это касается и иммуновоспалительных заболеваний. Да, мы признаем, что есть генетическая предрасположенность, есть так называемый экологический фактор или фактор изменения окружающей среды, но всего этого недостаточно для того, чтобы понимать и эффективно справляться с проблемой.

 

То, что объединяет ВЗК и COVID-19, — это неадекватный, неконтролируемый иммунный ответ, набор провоспалительных цитокинов, которые стали в последнее время рассматриваться как мишени для фармакотерапии. В отличие от других иммуновоспалительных заболеваний в представление о патогенезе ВЗК активно вошли изменения микробиоты.

 

Биологическая терапия — последняя ли это надежда при воспалительных заболеваниях кишечника? Короткий ответ на этот вопрос попытались дать авторы исследования TriNordik (Дания, Норвегия и Швеция), которые показали действие биологической терапии при ВЗК при ее раннем использовании. Исследователи постарались выяснить, какой эффект имеет биологическая терапия при лечении пациентов с язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК), в частности, по критерию «частота хирургических вмешательств». Оказалось, что их частота при колите в 2015 и в 2010 году достоверно не изменилась, к сожалению, подобные результаты и при болезни Крона. Таким образом, биологическая терапия, несмотря на то, что ее начали использовать на более ранних периодах, не изменила частоту хирургических вмешательств при ВЗК.

 

По вопросу о роли и месте препаратов 5-аминосалициловой кислоты при болезни Крона — и отечественные, и зарубежные рекомендации указывают, что они не дают эффекта как для индукции, так и для поддерживающей терапии. По большому счету мы лишились класса препаратов для лечения БК. С другой стороны, появилась информация, что мы можем использовать эти препараты как при ЯК, так и при БК для канцеропревенции. При ЯК с длительным анамнезом у пациентов риск колоректального рака значительно возрастает (через 30 лет — вероятность 18 %), при БК — также (через 30 лет — 8,3 %). В случае БК это еще и рак тонкой кишки (в 60 раз больше, чем в общей популяции).

 

Некоторые вопросы эпидемиологии. Согласно общероссийскому регистру больных с ВЗК (n=1379 — выборка Северо-Западного центра ВЗК на базе СЗГМУ имени И. И. Мечникова), почти две трети пациентов — это больные с ЯК (n = 811), остальные (n = 568) — с БК. Возраст, в котором наблюдается пик заболеваемости, как при ЯК, так и при БК, как у мужчин, так и у женщин, — это 30–40 лет.

 

Следующий момент: как быстро мы ставим диагноз? Этот вопрос отражает не столько опыт врача (хотя этот критерий может иметь место), сколько трудности диагностики. В среднем верификация диагноза «язвенный колит» происходит чуть больше, чем через год, в случае болезни Крона — примерно через 2,5 года, это более сложный для верификации диагноз.

 

Локализация ЯК, согласно нашим данным, следующая: 13,2 % — проктит, 34,3 % — тотальный колит, 52,5 % — левосторонний колит. По болезни Крона: 26,8 % — колит, 32,4 % — терминальный илеит, 40,8 % — илеоколит.

 

Что касается тяжести течения, то мы видим (и это хорошая новость), что при ЯК всего лишь у 5 % тяжелое течение болезни. При БК примерно каждый четвертый пациент (25,3 %) демонстрирует тяжелое течение. А это означает, что мы не справляемся с помощью биологической или базисной терапии, не справляемся без хирургического вмешательства и т. д.

 

Еще один общий вопрос — внекишечные проявления у пациентов с ВЗК в зависимости от заболевания. Тяжесть и коварство болезни Крона в том, что более 56 % больных имеют те или иные внекишечные осложнения. В случае ЯК такие проявления встречаются почти у каждого четвертого — намного меньше, чем при БК. У одного пациента может быть и одно, и 2, и 3 кишечных проявления, преобладают поражения опорно-двигательного аппарата, чаще всего это периферическая артропатия. Кстати говоря, эти проявления могут считаться дифференциально-диагностическими критериями.

 

Опыт и уроки COVID-19. Конечно, пациенты с ВЗК — это разнородная категория, которая делится на пациентов в ремиссии и тех, кто независимо от проводимой терапии демонстрирует обострение. В период пандемии мы ведем этих больных, решая ряд вопросов: какая терапия должна проводиться в период ремиссии, как часто нужен контроль при помощи эндоскопии, когда назначать плановые визиты, госпитализировать, нужно ли вакцинировать? Если это пациенты с обострением и COVID-19, то встают вопросы, надо ли их оперировать, госпитализировать и т. д. Здесь еще очень много проблем, среди них появление новых пациентов с ВЗК, пациенты с ятрогенными повреждениями. Речь идет о том, что лица с COVID-19, получая те или иные препараты (противовирусные, НПВП, ГКС, антикоагулянты), могут демонстрировать межлекарственные взаимодействия или риски, которые несут указанные препараты, проявление побочных эффектов для этой категории пациентов тоже имеет важное значение.

 

Понятно, что медики начали «дуть на воду», когда увидели случаи повышенной летальности, увеличение числа госпитализаций пациентов с болезнью Крона. Это, конечно же, потребовало анализа.

 

Каковы риски у пациентов с ВЗК при COVID-19? Ответ на этот вопрос, согласно исследованиям в разных странах, такой: пациенты с ВЗК имеют одинаковый риск заражения по сравнению с населением в целом. Показатели летальности у пациентов с ВЗК и общей популяции сопоставимы. Детализируя этот ответ, можно сказать, что разницы в восприимчивости к COVID-19 у пациентов с ВЗК не наблюдалось, абсолютный риск тяжелой формы коронавирусной инфекции при ВЗК кажется низким. При этом влияние лекарств, связанных с ВЗК, таково: системные стероиды и тиопурины могут увеличить риск тяжелой формы COVID-19. Было также показано, что наибольшее количество летальных исходов у лиц старше 60 лет.

 

Есть ли риски тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ВЗК? Отличаются ли риски при язвенном колите и болезни Крона? Многие коллективы авторов из разных стран, опираясь на свои национальные регистры, попытались ответить на эти вопросы. Коротко хочу сослаться на международный регистр (SECURE-IBD Datаbase Public Data Update. covidibd.org. Accessed on 15/11/2021), в котором было более 6 700 пациентов по данным на 15 ноября 2021 года.

 

Здесь анализировались БК и ЯК по тяжелому течению, летальному исходу. В процентном соотношении частота летальных исходов при БК, несмотря на то, что это более коварное заболевание, как мы убедились, несколько меньше (1 % и 2 % соответственно). Частота тяжелого течения COVID-19 также несколько меньше, чем при ЯК (3 % и 5 %). Выборки достаточно репрезентативные: почти 3 тысячи человек с ЯК и почти 4 тысячи пациентов с БК.

 

Какая терапия является наиболее агрессивной? Следует ли прекратить терапию иммунодепрессантами и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) у пациентов с ВЗК? Первый вывод: в клинической практике наиболее важен контроль за заболеванием и состоянием пациентов с ВЗК. Второй: врачам (и уж тем более пациентам самостоятельно) нет необходимости отменять иммуномодулирующую или биологическую терапию при контролируемом течении ВЗК.

 

Исходя из базы данных, о которой я упомянул выше, мы можем видеть риски тяжелого течения и летальности при COVID-19 в зависимости от той терапии, которую получает пациент. На фоне гормональной терапии, глюкокортикоидов, системных гормонов у 13 % пациентов — тяжелое течение, 7 % летальности. Минимальный риск по тяжести течения и фатальному исходу демонстрируют анти-ФНО (2 % и 0,2 %) и анти-ИЛ-12/23 (2 % и 1 %). Что касается интенсивной терапии, необходимости ИВЛ, по глюкокортикоидам видим 10 % и 7 %, а анти-ФНО и анти-ИЛ-12/23 минимальны по агрессивности (по 1 %). На Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (2021) были подтверждены данные указанного регистра: терапия ГКС увеличивает риски осложнений COVID-19 в 3,17 раза при ЯК, в 14,9 раза — при БК. Та же терапия увеличивает риски тяжелого течения COVID-19 в 3,9 при ЯК, в 3,4 раза — при БК.

 

В отношении препаратов 5-аминосалициловой кислоты вопрос дискутабельный, но все-таки считается, что эти препараты минимальны по вкладу в тяжелое течение или риск фатального исхода. Биологическая терапия также подвергалась анализу с целью показать риски.

 

Биологические препараты не повышают риски тяжелого течения COVID-19 и не связаны с увеличением летальности.

 

Какие выводы можно сделать? Если нет активных симптомов коронавируса, нет данных тестирования, то иммуносупрессивную терапию ВЗК прекращать не нужно, следует уменьшить дозу стероидов. Если нет симптомов, но тест на COVID-19 положительный, то иммуносупрессивную терапию прекращаем минимум на 10 дней, если не появятся симптомы. В случае агрессивных симптомов COVID-19 следует прекратить такую терапию и возобновить ее в фазе выздоровления: не менее 72 часов с момента выздоровления (исчезновение лихорадки без использования жаропонижающих препаратов); клинически значимое улучшение респираторных симптомов; с момента появления первых симптомов прошло не менее 10 дней. Плюс два последовательных отрицательных теста ПЦР на COVID-19, собранных с интервалом 24 часа или более.

 

Напомню также, что существуют калькуляторы рисков для больных ВЗК при COVID-19, которые становятся нашим рутинным инструментом в практической работе.

 

Нужно ли вакцинировать пациентов с ВЗК? Вакцинация практически без ограничений показана пациентам с ВЗК, находящимся в фазе ремиссии, и пациентам с минимальной или умеренной активностью воспаления. У пациентов с выраженной активностью воспалительного процесса рекомендации врача и решение о вакцинации должны основываться на всесторонней оценке соотношения «польза/риск».

 

У пациентов с ВЗК, получающих любую иммуносупрессивную терапию, в т. ч. с использованием системных кортикостероидов, иммуносупрессантов и биологических препаратов, нет противопоказаний к вакцинации. Однако следует иметь в виду, что иммуносупрессия, вызванная этими препаратами, может снизить эффективность вакцинации. В связи с этим иммунизацию желательно, если это возможно, проводить до назначения названных групп препаратов либо тогда, когда терапия этими препаратами проводится в минимально возможных дозах.

 

Есть исследование (Alexander J. L. et al., Lancet Gastroenterology& Hepatology, 2021) о влиянии иммуногенности и иммуносупрессии на вакцинальный ответ у пациентов с ВЗК. Оно показало, что эффективность и пневмококковой вакцины, и вакцины против гриппа ниже у пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты (азатиоприн, анти-ФНО).

 

Что касается поствакцинального ответа на прививку против COVID-19, то мы видим, что минимальное количество антител у пациентов на фоне инфликсимаба либо вариантов «инфликсимаб + тиопурины». А самый прогнозируемый в плане высокого ответа препарат — ведолизумаб. Кроме того, было показано, что меньшее количество антител вырабатывается у пациентов старше 60 лет, пациентов с болезнью Крона, курильщиков.

 

Постковидный синдром. Назову основные факторы, которые связаны с более высоким риском развития длительных симптомов COVID-19 при ВЗК. Существуют две категории пациентов, которые в значительной степени подвержены такому риску. Это пациенты с БК, перенесшие острое неблагоприятное течение COVID-19 с необходимостью в госпитализации. Они почти в 3 раза чаще сообщают о стойких симптомах через 12 недель после острой инфекции. Пациенты с ЯК, которые прекратили прием иммунодепрессантов в связи с COVID-19, в 1,5 раза чаще, чем другие пациенты, демонстрируют длительные симптомы коронавирусной инфекции.

 

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.