Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

0 40

        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Кожный зуд, различные высыпания, раздражение, расчесывания на коже — весьма распространенные жалобы, с которыми мамы приводят детей на прием к педиатру. Задача врача — выяснить причину, провести дифференциальную диагностику и определить тактику лечения, которое поможет справиться с неприятными симптомами и не допустить осложнений. О клинической симптоматике наиболее распространенных дерматологических и аллергических заболеваний и современных подходах к их лечению рассказал на вебинаре Олег Панкратов, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ИПКиПКЗ БГМУ, доктор мед. наук, профессор.

 

Олег Панкратов:

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения
К зудящим дерматозам относят группу заболеваний, при которых кожный зуд и последующие за ним изменения кожи (расчесы, инфильтрация, лихенификация, пигментация) являются доминирующими симптомами, ранее эту группу называли «нейродерматозы».

 

Клинические проявления этих заболеваний имеют разную картину, они могут быть ограниченными в виде отдельного очага, распространенными с двумя и более очагами, а также диффузными с поражением большей части кожного покрова.

 

Наиболее распространенные неинфекционные зудящие дерматозы в классификации МКБ-10: L28 Простой хронический лишай и почесуха; L23 Аллергический контактный дерматит; L27 Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь (токсидермия); L20 Атопический дерматит; L30 Другие дерматиты (экзема); L50 Крапивница.

 

Простой хронический лишай

 

Ограниченный нейродермит (простой лишай, лишай Видаля) характеризуется поражением отдельных участков кожи (см. рис. 1). Типичные локализации: боковые поверхности шеи и затылок; голени и стопы; половые органы и перианальная область.

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 1. Ограниченный нейродермит на шее и в области голеностопного сустава.

 

В очаге поражения различают 3 зоны: периферическая (зона пигментации), средняя (папулезная), внутренняя (инфильтрация и лихенификация).

 

Олег Панкратов:

 

Кожа в очагах поражения сухая, утолщенная, нередко с гиперпигментацией, свойственно длительное рецидивирующее течение. Трение и расчесывание провоцируют обострение заболевания, приводят к хроническому течению. При сильной степени зуда ногти пациента становятся полированными, кожа в очагах поражений блестит. И этот блеск является одним из объективных критериев хронического зуда.

 

Лечение простого лишая направлено на уменьшение зуда и сведение к минимуму существующих повреждений. 

 

Олег Панкратов:

 

Терапия выбора — топические глюкокортикостероиды (ТГКС), поскольку они уменьшают воспаление и зуд, одновременно смягчая гиперкератоз. Лечение подбирается с учетом локализации, морфологии, степени поражения.

 

Толстые псориазиформные бляшки простого хронического лишая на конечностях лечатся сильнодействующими ТГКС или внутриочаговым введением кортикостероидов (например, Triamcinolone acetonide 2,5 мг/мл, разведенный физраствором, 0,3 мл/см2 поражения). При распространенных поражениях может потребоваться системная терапия или фототерапия.

 

Почесуха

 

Почесуха детская (строфулюс, детская папулезная крапивница) является хроническим рецидивирующим заболеванием с появлением на коже папуловезикул, папул, узлов и бляшек, сопровождающихся выраженным зудом. Отмечаются упорность, устойчивость, часто — плохой ответ на стандартные методы лечения. Основные факторы, провоцирующие болезнь: сенсибилизация к пищевым, лекарственным, бытовым аллергенам, укусам насекомых; нарушения пищеварения; глистные и паразитарные инвазии; аутоинтоксикации; очаги инфекции.

 

Олег Панкратов:

 

Патологический процесс начинается на 1-м году жизни, максимум клинических проявлений приходится на возраст 2–8 лет. Сначала формируются волдырные элементы от 2 до 10 мм, в их центральной части — узелок, увенчанный везикулой (серопапула). Волдыри и интенсивный зуд возникают приступообразно и локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей, туловища, ягодиц, ладоней, подошв, реже — на коже лица и волосистой части головы.

 

Иногда — кратковременное повышение температуры до 37,5–38 °С, изменения анализа крови (эозинофилия, анемия, может быть лимфоцитоз, повышение СОЭ), полиаденопатия. Волдырь исчезает через 6–12 часов, папулы инфильтрируются, а на месте везикул образуются геморрагические корочки (см. рис. 2).

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 2. Высыпания на теле ребенка при почесухе.

 

Основная цель лечения — снижение прогрессирования заболевания (для этого нужно выявить причину), уменьшение зуда, регресс высыпаний.

 

Олег Панкратов:

 

Антигистаминные препараты 2-го поколения являются медикаментозной терапией первого выбора в борьбе с зудом. В наружной терапии используют растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый), ТГКС (не забывайте, что 4-й класс активности не используется у детей до 12 лет), разрешающие средства.

 

При упорном течении — системные ГКС, антиметаболиты или иммунодепрессанты, фототерапия, внутриочаговое введение ГКС, криодеструкция (для стойких узловатых очагов).   

 

Контактные дерматиты

 

Простой раздражительный контактный дерматит отмечается у любого человека при воздействии на кожу облигатных раздражающих факторов. Отмечаются боль, жжение в четких границах, соответствующих очагу воздействия. Если повреждена ткань, то строго в пределах действия триггерного фактора.

 

Аллергический контактный дерматит возникает при контакте с веществами, способными вызвать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление у конкретного пациента (гигиенические средства, памперсы, стиральные порошки и др.) (см. рис. 3).

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 3. Памперсный дерматит. 

 

Олег Панкратов:

 

Еще одна причина аллергических контактных дерматитов — контакт кожи с неблагородными металлами и сплавами (хром, никель, псевдотитановые сплавы) в виде браслетов, колец, других украшений. Все это вызывает различные проявления аллергии вплоть до буллезных дерматитов.

 

Встречаются пациенты, которые приходят с выставленным самим себе диагнозом «у меня чесотка», в итоге оказывается контактный дерматит с реакцией на металлическую пряжку ремня (см. рис. 4 и 5).

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 4. Аллергический контактный дерматит (на подвеску, браслет, пряжку ремня). 

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 5. Аллергический контактный дерматит, переходящий в экзему.

 

Вверху — на металл, внизу слева — у женщины-кассира на краситель в чековой ленте, справа — аллергический фитодерматит (ребенок бегал босиком).  

 

Специалист обратил внимание, что в весенне-летний сезон увеличивается число детей с дерматитами, вызванными нанесением на кожу перманентных рисунков красителями неизвестного происхождения (см. рис. 6).

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 6. Аллергический контактный дерматит, вызванный нанесением на кожу красителей неизвестного происхождения.

 

В некоторых случаях они могут вызвать сильнейший дерматит с грануляционным воспалением. Еще одна сезонная проблема — контакт с борщевиком (см. рис. 7). Попадание ядовитой жидкости растения на кожу приводит к пузырным буллезным дерматитам; еще опаснее, если патологический процесс начинает развиваться в дыхательных путях — вплоть до летального исхода, если помощь не оказана вовремя.

 


        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

Рисунок 7. Пузырный буллезный дерматит при контакте с борщевиком.

 

Лечение аллергического контактного дерматита:

 

  • прекращение контакта с аллергеном (в 70 % случаев это уже помогает решить проблему);
  • антигистаминный препарат (желательно 2-го поколения) с целью борьбы с зудом и прерывания аллергического воспалительного каскада;
  • локальный кортикостероид в течение 3–10 дней для борьбы с локальным воспалением. В острых случаях — чистый кортикостероид, в осложненных (вторичная инфекция, экскориации и другие повреждения кожи) или переходящих в экзему — комбинированный.
  •  

    Крапивница

     

    Все типы и подтипы крапивницы характеризуются появлением волдырей, ангионевротического отека или их сочетанием.

     

    По данным статистики, 20 % популяции имели хотя бы однократный эпизод острой крапивницы в течение жизни. Хронической крапивницей страдает 1 % населения.

     

    Олег Панкратов:

     

    Локализация проявлений крапивницы может быть разнообразной. Для высыпаний характерны неправильная форма, розоватый цвет, они возвышаются над кожей, сопровождаются эритемой прилегающих участков кожи (см. рис. 8).

     

    Отмечается сильный зуд, крапивницы без зуда не бывает. Регресс элементов сыпи обычно происходит в течение нескольких минут, реже — нескольких часов. Триггером могут выступать различные физические (холод, тепло, давление, солнце, вибрация) и другие факторы.

     

    Однако в 80–90 % случаев крапивницы беспричинны. Поэтому у нас, как и в России, используется термин — идиопатическая крапивница. К слову, даже при установлении причины это не поможет пациенту, потому что избежать этих факторов чаще не удастся.

     

    
        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

    Рисунок 8. Клиническая картина крапивницы.

     

    В основе патогенеза — реакция гиперчувствительности немедленного типа. Возникает отек шиповатого слоя эпидермиса, отмечается повышение уровня гистамина в сыворотке крови, способность инактивировать гистамин резко снижена. Основное лечение — антигистаминные препараты, в тяжелых случаях — иммуносупрессивные средства.

     

    Токсидермия

     

    Токсидермические реакции — воспалительные поражения кожи и слизистых в результате эндогенного (парентерального, перорального, ингаляционного) воздействия химических веществ пищевого, лекарственного, производственного или бытового характера (см. рис. 9). 

     

    
        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

     Рисунок 9. Фиксированная токсидермия.

     

    Олег Панкратов:

     

    Классические токсидермии, как правило, распространенные, вплоть до универсального поражения. Однако встречаются фиксированные токсидермии, когда на начальном этапе отмечается поражение на одном или двух участках, один из которых может быть в области половых органов. Отличаются синюшно-сиреневым цветом, в центре поражения нередко пузырная реакция.

     

    Поэтому педиатрам следует осматривать детей полностью. Бывает, что приходят с жалобами на пятнышко на руке или другом открытом участке тела, а при осмотре обнаруживаем в области гениталий — эрозии, буллезные элементы вплоть до язвы.

     

    Опасность фиксированной токсидермии в том, что каждый новый контакт с аллергеном вызывает появление сыпи на тех местах, где она уже была, и плюс обязательно где-нибудь на новом месте, и на 3-ю, 4-ю реакцию может распространиться уже по всему телу. Самые тяжелые — синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла — ургентные, опасные для жизни состояния. 

     

    Лечение токсидермии:

     

  • прекращение приема предполагаемого аллергена (для идентификации — тесты in vitro, реакция агломерации лейкоцитов, тест Шелли, реакция деструкции тучных клеток);
  • системные кортикостероиды (по показаниям);
  • антигистаминные препараты;
  • десенсибилизирующие средства;
  • выведение аллергена из организма (сорбенты, слабительные, мочегонные);
  • локальные кортикостероиды на очаг. По жизненным показаниям — системные кортикостероиды (от 0,5 до 2 мг на кг массы тела). 
  •  

    Экзема

     

    Острое или хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, характеризующееся появлением полиморфной сыпи, острой воспалительной реакцией, обусловленной серозным воспалением кожи и сильным зудом. Возникает под воздействием экзогенных и эндогенных триггеров. 

     

    Олег Панкратов:

     

    Единой классификации экземы нет. Выделяют истинную экзему, инфекционную, себорейную, профессиональную, детскую (этот диагноз уже устарел, практически всегда это первая стадия атопического дерматита), герпетиформную экзему Капоши. Среди истинной экземы чаще всего встречается дисгидротическая с полиморфными высыпаниями на боковых поверхностях пальцев кистей (см. рис. 10).   

     

    
        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

    Рисунок 10. Истинная дисгидротическая экзема.

     

    Атопический дерматит

     

    Это аллергическое заболевание кожи с хроническим рецидивирующим течением, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к специфическим раздражителям (см. рис. 11). Возникает, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью.

     

    
        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

    Рисунок 11. Атопический дерматит.  

     

    Олег Панкратов:

     

    Локализация и морфология очагов имеют возрастные особенности. Так, в период младенчества отмечаются красные экзематоидные или чешуйчатые поражения кожи лица, волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей конечностей, нередко — генерализованные высыпания на обширных участках кожи.

     

    В раннем детстве — пятнисто-папулезные поражения кожи в суставных складках, области запястий, лодыжек, шеи, лица. В подростковом возрасте и у взрослых отмечается типичная локализация очагов поражения кожи: сгибательные поверхности конечностей (локтевые и подколенные ямки), лицо, шея, кисти.

     

    Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо наличие 3 основных и 3 дополнительных критериев, описанных J. Hanifin, G. Rajka (1980).

     

    Основные критерии:

     

  • зуд кожи;
  • типичная морфология и локализация кожной сыпи;
  • хроническое рецидивирующее течение;
  • атопия в анамнезе или наследственная склонность к атопии.
  •  

    Дополнительные критерии:

     

  • возникновение болезни в детском возрасте (у 80 % на 1-м году жизни);
  • шелушение кожи;
  • зуд при повышенном потоотделении;
  • трещины за ушами;
  • хейлит;
  • повышенный уровень общего сывороточного IgE;
  • частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, вирусной этиологии);
  • гиперлинеарность ладоней и подошв;
  • темные круги вокруг глаз (аллергическое сияние);
  • складки на передней поверхности шеи;
  • белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса;
  • белый дермографизм;
  • фолликулярный гиперкератоз;
  • реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
  • экзема сосков;
  • кератоконус (коническое выпячивание роговицы).
  •  

    Олег Панкратов:

     

    Атопический дерматит крайне негативно сказывается на качестве жизни. Обострения сопровождаются физическими и эмоциональными страданиями, нарушают повседневную деятельность, обучение, досуг.

     

    В детских коллективах ребенок с высыпаниями подвергается насмешкам, некоторые родители запрещают своим детям общаться с таким ребенком, что нарушает его социализацию.

     

    Вынужденная постоянная необходимость противостоять обострениям изматывает и деморализует. При этом возникает порочный круг: раздражительность и тревога по поводу обострений сами усиливают зуд и приводят к обострениям.

     

    Олег Панкратов акцентировал внимание на том, что у разных пациентов заболевание отличается своим течением, что обязательно нужно учитывать при определении тактики терапии.

     

    Степени тяжести:

     

  • легкое течение. Ограниченные локализованные проявления кожного процесса, незначительный кожный зуд, редкие обострения (1–2 раза в год), обычно в холодное время года, продолжительность рецидива до месяца. Длительность ремиссии 8–10 месяцев и более. Хороший эффект от проводимой терапии;
  • среднетяжелое течение. Распространенный характер поражений, частота обострений 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссии 2–3 месяца. Снижение эффекта от проводимой терапии;
  • тяжелое течение. Распространенный или диффузный характер поражения кожи с частыми (5 раз в год и более) длительными обострениями, редкими и непродолжительными (1–1,5 месяца) ремиссиями. Выраженный зуд с нарушением сна. Лечение приносит незначительное кратковременное улучшение.
  •  

    Лечение экземы и атопического дерматита

     

    Олег Панкратов:

     

    Краеугольным камнем в лечении экземы и атопического дерматита у детей являются эмоленты, то есть средства, обладающие смягчающим и увлажняющим эффектом. Они доступны в виде лосьонов, кремов и мазей, должны применяться ежедневно, постоянно.

     

    Эмоленты повышают эффективность терапии, сокращают продолжительность лечения и потребность в кортикостероидах, удлиняют периоды ремиссии, улучшают состояние кожи и прогноз заболевания в целом.

     

    Олег Панкратов поделился рекомендациями, которые он применяет в своей практике и просит педиатров обязательно разъяснять родителям детей с атопическим дерматитом и экземой:

     

  • избегать экстремальных температур, не носить одежду из шерсти и других раздражающих волокон, коротко стричь ногти;
  • вместо обычного мыла и моющих средств лучше использовать специальные заменители мыла, в аптечной сети они представлены с пометкой balm;
  • снять зуд помогают теплые ванны (10 минут) с последующим нанесением эмолентов;
  • после купания увлажняющие/смягчающие средства лучше наносить на влажную кожу (не надо ее вытирать полотенцем), но применять их нужно чаще, по крайней мере 3–4 раза в день (в идеале — каждые 4 часа);
  • смягчающие средства следует назначать в больших количествах, взрослые могут использовать до 500 г и более, дети — около 250 г в неделю;
  • объем увлажняющих средств должен в 5–10 раз превышать объем топических кортикостероидов. Объясняйте это доходчиво: если на площадь поражения наносится в сутки 1 единица объема (например, на кончике пальца) выдавленного из тюбика гормонального средства, то на эту же площадь в течение суток вы должны нанести как минимум 5 таких же единиц увлажняющего средства;
  • дозаторы и использование шпателей для извлечения эмолентов из банок снижает риск бактериального заражения. 
  •  

    Олег Панкратов:

     

    Если не удается справиться с проявлениями болезни эмолентами (и только в этом случае!), назначаются гормоны — топические глюкокортикостероиды, которые оказывают противовоспалительный, противоаллергический (противозудный), иммуносупрессивный, антипролиферативный эффект.

     

    Выбор ТГКС в педиатрической практике определяется критерием эффективность/безопасность. Сила ТГКС должна соответствовать тяжести заболевания.

     

    Также следует учитывать:

     

  • у детей лучше применять нефторированные локальные ГКС;
  • на лице и в складках кожи используются только слабые ТГКС;
  • ТГКС с более высокой активностью назначаются только пациентам с очень тяжелой экземой и в течение очень коротких периодов времени для лечения обострений (1–3 недели);
  • в тяжелых случаях может потребоваться назначение системных кортикостероидов или цитостатиков (циклоспорин А).
  •  

    Олег Панкратов:

     

    Сильные ТГКС в лечении детей до 12 лет вообще лучше не использовать, а у детей до 5 лет старайтесь применять ТГКС на основе гидрокортизона. В целом в дерматологии препараты выбора: мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират, гидрокортизоновая глазная мазь (она слабая, поэтому не реже 3 раз в день в течение 5–7 дней).

     

    На лице гормональные средства используются от 3 до 7 дней, на других участках кожи 10–14 дней, на ладонях и стопах до 21 дня (в Европе, например, в Германии, разрешается дольше). Если гормоны используются повторно, то только после перерыва на тот срок, на который назначались, а у детей 1:2, то есть если использовали 7 дней, то перерыв — 14 дней.

     

    Олег Панкратов порекомендовал использовать единицу кончика пальца (ЕКП, FTP) в качестве руководства по количеству топического кортикостероида для применения в различных областях тела (см. рис. 12).

     

    
        Зудящие дерматозы у детей: клиническая симптоматика и тактика лечения

    Рисунок 12. Дозирование топических кортикостероидов.

     

    Еще один момент, на котором акцентировал внимание специалист: ТГКС подходят для купирования обострений, но не предназначены для длительного применения.

     

    Олег Панкратов:

     

    Альтернатива — топические ингибиторы кальциневрина (ТИК), которые обладают высокой противовоспалительной активностью, в то же время лишены присущих стероидам побочных эффектов. Но обязательно учитывайте то, что они не заменят ТГКС и их не надо использовать как терапию первой линии, если нет четких причин для того, чтобы избежать или уменьшить применение ГКС.

     

    ТИК назначают для поддержки ремиссии, обычно в течение 1 месяца 2 раза в день, потом периодичность снижается, можно перейти на 2 раза в неделю до 6 месяцев.

     

    По поводу применения антигистаминных средств при атопическом дерматите мнения специалистов расходятся.

     

    Олег Панкратов:

     

    Я считаю, что они нужны, это моя принципиальная позиция. Если запущен аллергический каскад, зуд, тучные клетки активированы и выбрасывают гистамин, значит антигистаминные препараты будут полезны. Предпочтение следует отдавать антигистаминным препаратам 2-го поколения, принимать их следует регулярно, не применять одновременно препараты 1-го и 2-го поколения.

     

    Осложненный атопический дерматит

     

    Кожа детей с экземой и атопическим дерматитом склонна к инфекционным бактериальным и грибковым осложнениям, что замыкает порочный круг: бактериальная/грибковая инфекция поддерживает активность аллергического воспаления.

     

    Олег Панкратов:

     

    Текущая инфекция кожи и мягких тканей является противопоказанием к применению чистых ТГКС. В таком случае назначаются локальные комбинированные препараты, содержащие гормон, антибиотик/антисептик, антимикотик на срок до 10 дней. 

     

    Фото предоставлены О. Панкратовым.

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.