«Туманный диагноз»: лабиринты синдрома тазовой веноконгестии

0 27

        «Туманный диагноз»: лабиринты синдрома тазовой веноконгестии
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Синдром тазовой веноконгестии (СТВК) как причина хронической тазовой боли у молодых женщин для современного врача-гинеколога — задача со звездочкой. Болезнь необходимо заподозрить и вычленить из десятка возможных нозологических причин хронической тазовой боли — от заболеваний внутренних половых органов и хронических инфекций до психосоматических расстройств.

 

Размытые клинические проявления, полиморфизм и неспецифичность симптомов, а также молодой возраст пациенток, который иногда становится непреодолимым препятствием для врача-гинеколога, чтобы предположить варикозную болезнь вен малого таза, обусловливают грубые диагностические ошибки с печальными последствиями для гинекологического репродуктивного и социального прогноза женщины. И наконец, СТВК может протекать латентно. Нередко он сочетается с такой патологией, как эндометриоз, аденомиоз, хронические воспалительные процессы органов малого таза, что мешает определиться в первоочередности диагноза и выборе адекватной терапии. 

 


        «Туманный диагноз»: лабиринты синдрома тазовой веноконгестии
Как не заблудиться в тумане неясных предположений и нечетких ориентиров синдрома тазовой веноконгестии? О тонкостях диагностики и выборе терапевтических стратегий СТВК рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.

 

В научной литературе встречается множество названий данного синдрома: тазовый варикоз, cиндром тазовой конгестии, тазовая венозная недостаточность, тазовое варикоцеле, синдром недостаточности подвздошных вен, варикозная болезнь малого таза, синдром венозного полнокровия малого таза, артериовенозный конфликт и т. д. В МКБ-10 перечисленному соответствует единственная болезнь — варикозное расширение вен таза.

 

В МКБ-11 кодируется как BD75.3 Pelvic varices c синонимами: varix of pelvis, pelvic varicose vein, bladder varices, varix of bladder, ovarian varices, ovarian varicocele, varix of ovary, varices of broad ligament, varix of broad ligament, varices of uterine ligament (варикозное расширение вен малого таза, варикозное расширение вен мочевого пузыря, варикоцеле яичников, варикозное расширение вен яичников, варикозное расширение вен широкой связки, варикозное расширение вен матки).

 

Конгестия (congestia; лат. congestus — полный, набитый) — прилив и ненормальное накопление крови в каком-нибудь органе.

 

Впервые в зарубежной литературе описания венозного полнокровия как причины тазовой боли у молодых женщин датированы 19-м веком. Так, в 1831 году американский врач Р. Гуч перечислил характерные симптомы, но лишь через 26 лет французский исследователь М. А. Рише указал на их причину — тубоовариальное варикоцеле, термин не совсем привычный слуху врача-акушера-гинеколога. Спустя столетие заболевание стало ассоциироваться с более зрелыми женщинами, имеющими в анамнезе несколько родов, избыточный вес и букет гинекологических проблем.

 

Одним из первых ученых, предположивших, что венозная система оказывает значительное влияние на формирование хронического болевого синдрома в нижних отделах живота у женщин, был врач Владимир Снегирев (1907).

 

Положение СТВК в контексте настоящего времени хорошо отражено в медицинском информационном бюллетене клиники Мэйо. В нем отмечено, что до 30 % визитов к гинекологу связаны с болью на фоне варикозного расширения вен органов малого таза, но правильный диагноз ставится только в 2 % случаев, примерно 16 % гистерэктомий и других хирургических инвазий проводятся необоснованно.

 

Пациентки с тазовыми болями в возрасте младше 17 лет страдают от СТВК в 19,4 % случаев, до 35 лет — в 56–57 %. Это подтверждает первоначальную ассоциацию о преимущественно молодом возрасте патологии. Варикозное расширение вен яичников (овариковарикоцеле) в 80 % случаев диагностируется спонтанно, но при этом становится причиной бесплодия, привычного невынашивания и дисфункции яичников. К сожалению, на сегодняшний день особенности строения яичниковых вен не до конца изучены. Это является одной из ключевых причин несвоевременной диагностики.

 

Теории патогенеза

 

В настоящее время существует несколько теорий возникновения СТВК. Лидирующей считается генетическая.

 

Строго говоря, развитие тазовой венозной недостаточности предваряет синдром дисплазии соединительной ткани, характерный для 15–20 % женщин. Маточные и яичниковые вены — основные сосуды, за-бирающие венозную кровь от внутренних половых органов и промежности. Как и все вены, они в большинстве случаев снабжены клапанным аппаратом, недостаточность которого и обусловливает первичную тазовую веноконгестию. В свою очередь первопричиной недостаточности клапанного аппарата почти в 100 % является синдром дисплазии соединительной ткани — патологическое состояние, обусловленное генетически детерминированным гистологическим нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Морфологической основой процесса служат дефекты строения коллагена.

 

У 6–15 % женщин тазовые вены вообще лишены клапанов, а их адвентиция слабо прикреплена к окружающей соединительной ткани, что является предрасполагающим фактором к несостоятельности венозной системы.

 

К существующим анатомическим причинам развития СТВК относятся:

 

  • отсутствие клапанов в яичниковых венах;
  • синдром Щелкунчика — сдавление левой ренальной вены между аортой и верхней мезентериальной артерией. При сборе анамнеза этот синдром в детском возрасте отмечают у себя 70–80 % женщин с СТВК;
  • компрессия коллекторных стволов, в частности, изменение положения матки (ретрофлексия, «загиб матки»);
  • компрессия правой общей подвздошной вены (хотя наиболее часто ретроградный кровоток возникает в левой яичниковой вене, но заброс в правую яичниковую вену был описан у пациенток, у которых правая яичниковая вена впадает в правую почечную вену);
  • портальная гипертензия;
  • приобретенный синдром нижней полой вены.
  • При сборе анамнеза выделяются нехарактерные жалобы: диспареуния, до- и посткоитальные боли (боли сексуального возбуждения и напряжения). Иногда — варикозное расширение вен таза и вульвы при осмотре или по результатам УЗД.

     

    Гормональные причины

     

    Гормональная теория имеет для гинекологов важное значение, поскольку дает возможность правильно формулировать терапевтические и профилактические подходы.

     

    В развитии СТВК огромную роль играют эстрогены и их свойство регулировать продукцию оксида азота. Он действует как нейротрансмиттер и регулирует диаметр артерий и вен посредством влияния на циклический гуанозинмонофосфат, обладающий вазодилатирующим эффектом.

     

    В поддержку гормональной теории говорит тот факт, что варикозное расширение вен нередко впервые проявляется у беременных (варикоз вен половых губ, промежности и бедренных сосудов, геморрой), когда происходит физиологическое нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона.

     

    Гормональную гипотезу подтверждают и данные о цикличности симптомов СТВК в соответствии с фазами овариально-менструального цикла и то, что клинические проявления СТВК ослабевают с наступлением менопаузы.

     

    Воспалительная теория патогенеза

     

    Хроническое воспаление в области репродуктивных органов является триггером ремоделирования венозной стенки и клапана. Начальное звено — экспрессия генов воспаления в эндотелии вен (под влиянием повышенного гидростатического давления) и синтез провоспалительных факторов. Лейкоциты (моноциты и лимфоциты) крови активируются и мигрируют в тканевое пространство, что приводит к образованию свободных радикалов, апоптозу и некрозу тканей.

     

    Далее вокруг очага хронического воспаления происходит замедление кровотока, краевое стояние лейкоцитов и фиксация их к эндотелию. Лейкоциты мигрируют в стенки сосуда, паравазально в ткани, где провоцируют воспалительную реакцию. А повышение проницаемости сосудов, поступление в ткани воды, электролитов, белковых фракций, форменных элементов крови усиливают склеротические процессы в тканях, меняющие конфигурацию сосудистого русла. По сути, асептический очаг воспаления в конгломерате варикозно измененных сосудов со временем начинает проявлять себя как отдельно существующий лимфоидный орган.

     

    Факторы, способствующие развитию СТВК

     

    В отношении СТВК существует много мифов. Например, что заболевание характерно для зрелых женщин, с большим количеством беременностей и родов, крупным плодом, определенной профессиональной спецификой и др. Это не так.

     

    СТВК — бич молодых женщин.

     

    Факторы, которые действительно способствуют развитию заболевания:

     

  • условия труда (работа, связанная с длительным вынужденным стоячим или (особенно!) сидячим положением, тяжелый физический труд);
  • индекс массы тела менее
  • 18,5 кг/м2. Для СТВК характерен не избыточный вес, а напротив — низкая масса тела и астеничное телосложение. Но наибольшему риску подвержены женщины, склонные к вариабельности массы тела, т. е. перманентному набору — снижению веса;
  • прерванный половой акт как средство контрацепции;
  • сексуальная дисфункция (диспареуния и отсутствие оргазма);
  • многочисленные беременности (которые необязательно заканчиваются родами) и роды (паритет — более 3-х в анамнезе);
  • гинекологические заболевания (воспалительные заболевания, эндометриоидная болезнь, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки);
  • нарушения овариально-менструального цикла;
  • хирургическая стерилизация;
  • гиперэстрогения;
  • хронические запоры;
  • генетическая предрасположенность;
  • патология соединительной ткани;
  • метаболический синдром;
  • вредные привычки (курение, алкоголь).
  •  

    Клинические особенности

     

    Как правило, СТВК сопровождается болевым синдромом. Боль может быть постоянной или периодической, разной степени интенсивности, локализоваться внизу живота или в тазовой области, с одной или двух сторон. Обычно усиливается к концу дня, а также при длительном стоянии или сидении. Однако в положении лежа на спине клинические жалобы могут отсутствовать (за счет механического оттока крови и уменьшения венозного полнокровия), что важно учитывать при проведении осмотра женщины на гинекологическом кресле.

    Чрезвычайно важным диагностическим признаком является то, что при тазовой веноконгестии боль длится не менее 6 месяцев, имеет волнообразный характер с периодическими обострениями.

     

    Также к характерным клиническим признакам СТВК относятся:

     

  • диспареуния, разлитая боль при сексуальном возбуждении;
  • наличие варикозного расширения вен половых губ, ягодиц и/или нижних конечностей;
  • стреляющие боли в промежность, область половых губ;
  • ощущение тяжести в нижней части живота или области промежности;
  • связь с «отрицательной» предыдущей терапией (лечение воспалительных процессов,
  • гормональная терапия при эндометриозе и ухудшение).
  • В некоторых случаях наблюдается расстройство мочеиспускания, вздутие живота, тошнота и спастическая энтералгия, поллакиурия, а также головная боль, усталость и бессонница. Нарушения функции соседних органов можно объяснить полнокровием мочепузырного и прямокишечного венозных сплетений, передачей нервных импульсов от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам, распространением трофических расстройств в восходящем направлении.

     

    Иногда СТВК протекает бессимптомно и долгое время остается недиагностированным. Вместе с тем невозможность вести привычный образ жизни, дисгармония в семье, обусловленные нарушением сексуальной близости, приводят к серьезному ухудшению психосоматического состояния женщин.

     

    Помимо прочего СТВК может стать причиной следующих осложнений во время беременности:

     

  • ранний токсикоз и гестоз (10 %);
  • хроническая гипоксия плода (10 %);
  • патология пуповины (24–26 %);
  • несвоевременное излитие околоплодных вод (22–24 %);
  • слабость родовой деятельности (15 %);
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2 %);
  • кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18 %);
  • послеродовый эндометрит (7 %).
  •  

    Диагностика синдрома тазовой конгестии — «поиск в тумане»

     

    Клинический диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб и инструментального подтверждения. При дифференциальной диагностике в первую очередь следует исключить эндометриоидную болезнь, воспалительные заболевания органов малого таза, кишечника и мочевыводящих путей.

     

    Наличие СТВК может быть обнаружено с помощью лапароскопии или другой визуализации (например, КТ, МРТ, ультразвук).

     

    Венография считается эталонным стандартным методом диагностики заболеваний тазовых вен, но она инвазивна, отнимает много времени и подвергает облучению органы малого таза у женщин репродуктивного возраста. Поэтому в настоящее время в качестве диагностического стандарта предпочтительно сочетание нескольких инструментальных методов подтверждения.

     

    Самый простой и рутинный способ — УЗИ органов малого таза. Также можно использовать тазовую флебографию и селективную оварикографию.

     

    И в качестве подтверждения тяжести заболевания либо с точки зрения прогнозирования лечения — мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную флебографию. КТ, используемая для выявления варикозного расширения вен малого таза, является более чувствительной, чем ультразвуковая диагностика.

     

    Критерии для сонографической диагностики:

     

  • яичниковые вены >4 мм в диаметре;
  • расширенные и извилистые вены малого таза — эффект виноградной грозди;
  • ретроградный и уменьшенный поток крови <3 см/с (особенно левой овариальной вены — наличие зеленого цветового кода — синдром «озер»).
  • При интерпретации результатов УЗИ можно пользоваться классификаторами степеней выраженности процесса в зависимости от диаметра вены. Но необходимо учитывать, что не во всех случаях степень СТВК и нарушения варикозного состояния вен малого таза могут коррелировать с клиническими проявлениями, жалобами и прогнозами конкретной женщины.

     

    Диаметр вен может значительно изменяться в зависимости от положения тела, массы тела, особенностей водно-солевого обмена и даже эмоционального состояния пациентки.

     

    По мнению некоторых авторов, очень чувствительным (100 %) методом диагностики СТВК путем регистрации ретроградного каудального кровотока в яичниковой вене может быть ультразвуковая доплерография. Доплерография (цветовое картирование), отражая силу УЗ-сигнала путем изменения цвета и яркости изображения, делает УЗИ более чувствительным к движению, что позволяет детализировать информацию о кровотоке в сосудах.

     

    Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать яичниковые и гонадные вены при полном исследовании анатомии таза благодаря мультипланарной визуализации (реконструкции). Магнитно-резонансная ангиография с временным разрешением является быстрым и неинвазивным методом визуализации физиологической динамики кровотока. Она широко используется и характеризуется высокой чувствительностью по сравнению с обычной ангиографией при выявлении различной патологии сосудов.

     

    Что касается пользы диагностической лапароскопии для диагностики СТВК, мнения расходятся. Она часто применяется у пациентов с хронической тазовой болью для верификации или исключения конкретного диагноза. Прямая визуализация органов малого таза подходит для исключения других патологий, отличных от СТВК, таких как эндометриоидная болезнь, воспалительные заболевания органов малого таза и т. д. Визуализация варикозно расширенных вен малого таза во время лапароскопии возможна лишь в 20–40 % случаев.

     

    Тактики лечения

     

    Эффективных терапевтических стратегий для борьбы с нарушениями венозного оттока от органов малого таза не очень много, и они преследуют две основные цели: влияние на хронический болевой синдром и минимизация воздействия СТВК на репродуктивную функцию.

     

    Современная концепция немедикаментозной коррекции СТВК подразумевает соблюдение диеты, правильного режима труда и отдыха, выполнение специальных гимнастических упражнений, ношение лечебного трикотажа с компрессией нижних конечностей.

     

    Терапевтический медикаментозный фокус при СТВК направлен:

     

  • на улучшение венозного оттока;
  • коррекцию микроциркуляторных расстройств;
  • устранение воспаления;
  • коррекцию гормонального баланса;
  • нормализацию трофических процессов в малом тазу.
  • К нехирургической медикаментозной терапии СТВК в молодом возрасте относятся:

     

  • анальгетики — НПВС;
  • веноактивные препараты;
  • флебопротекторы;
  • селективные веноконстрикторы;
  • фибринолитическая терапия;
  • при необходимости контрацепции и/или при наличии/сочетании эндометриоза, аденомиоза, других гинекологических заболеваний — неэстрогенсодержащие препараты;
  • трициклические антидепрессанты.
  • Фланг консервативного лечения варикозной болезни возглавляют флебопротекторы. Их рассматривают как препараты первого выбора и применяют в качестве самостоятельной терапии в отсутствие признаков тромбоза и флебита. Наиболее перспективными и действенными из их числа оказались полусинтетические аналоги природных флавоноидов — бензопироны (диосмин, диосметин, гидросмин, кемпферол, кверцетин, гесперидин). Согласно клиническим практическим рекомендациям Общества сосудистых хирургов и Американского венозного форума, степень рекомендаций и уровень доказательности для этих препаратов составляет 2В.

     

    Препараты на основе диосмина активно применяются в отечественной̆ практике и уже не раз доказали свои лечебные способности. Они демонстрируют многонаправленное действие:

     

  • повышают венозный тонус за счет увеличения продолжительности действия эндогенного норадреналина;
  • увеличивают резистентность капилляров и снижают их проницаемость, в т. ч. за счет негативного влияния на способность лейкоцитов к адгезии;
  • облегчают дренаж лимфы и увеличивают количество лимфатических капилляров;
  • улучшают реологические свойства крови;
  • оказывают противовоспалительное действие за счет снижения концентрации медиаторов воспаления.
  • Использование в клинической практике высокоочищенного диосмина с улучшенной биодоступностью позволило существенно сократить суточную дозировку препарата и общую продолжительность курса терапии. Такие изменения закономерно положительно сказываются на приверженности пациенток к назначенному лечению, поскольку уменьшают кратность приема до 1 таблетки в сутки и сокращают общую стоимость лечения.

     

    Также доказана эффективность препаратов на основе диосмина в облегчении симптомов венозной недостаточности у беременных. Учитывая то, что гестация является триггером тазовой веноконгестии, возможность применения венотоников в 2-м и 3-м триместрах беременности является немаловажной.

     

    В сложных случаях СТВК и при высокой степени поражения показано хирургическое интервенционное лечение. Чаще выполняется эмболизация, или склерозирование, пораженных вен. Более глобальное лечение заключается в перевязке яичниковой вены, удалении пораженной вены или даже в гистерэктомии с двусторонней овариэктомией или без таковой.

     

    Важно, что консервативная поддерживающая терапия после оперативного лечения хронической венозной недостаточности улучшает результат.

     

    Особую по значимости проблему у женщин с СТВК представляет гормональная контрацепция и контрацепция вообще. Ведь речь о молодых женщинах, которые ведут активную сексуальную жизнь, но могут быть не готовы к беременности и поэтому нуждаются в максимально эффективном способе предохранения от нее. Отсутствие беременности, родов в анамнезе и/или противопоказания и определенные опасения, как правило, отвергают у таких женщин вариант применения систем внутриматочной контрацепции с левоноргестрелом.

     

    Гормональная терапия инъекционными препаратами агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов непривычна в нашем обществе, если нет клинических показаний (например, эндометриоз), имеет в т. ч. возрастные ограничения и поэтому практически не рекомендуется и не применяется без дополнительных лечебных целей. В качестве оптимального средства контрацепции для таких молодых женщин может быть предложен вариант чисто прогестероновой оральной контрацепции препаратами, содержащими дезогестрел. Высокоселективный прогестин дезогестрел обеспечивает стойкое подавление овуляции, что делает его надежной альтернативой КОК для женщин с СТВК, вынужденных использовать контрацепцию без эстрогенов.

     

    Профилактика и реабилитация венозной недостаточности принципиальна коррекция рациона: следует включать большое количество овощей, фруктов и растительного масла. Необходим полный отказ от острой пищи, алкоголя и курения.

     

    Крайне полезны ежедневный восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных упражнений, выполняемых лежа («березка», «велосипед», «ножницы» и др.). Дыхательная гимнастика также улучшает эвакуацию крови из венозных сплетений малого таза — медленные глубокие вдох и выдох с включением мышц передней брюшной стенки. Обязательно ношение лечебных колготок 2-го компрессионного класса, улучшающих отток крови из вен нижних конечностей, венозных сплетений промежности и ягодиц.

     

    Возможно профилактическое назначение венотоников курсами через 2–4 месяца.

     

    
        «Туманный диагноз»: лабиринты синдрома тазовой веноконгестии

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.