Сколиоз в акушерской практике

0 51

        Сколиоз в акушерской практике
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Сколиоз позвоночника — сложная многоплоскостная деформация позвоночного столба, которая приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом и обезображивает туловище больного, нарушает работу сердца, легких и нервной системы. В последние годы пристальное внимание к сколиотической болезни проявляют не только ортопеды-травматологи, но и специалисты в области акушерства и гинекологии. Как отмечают врачи, женщин с такой патологией становится все больше.

 

О сложностях ведения беременности у пациенток со сколиозом на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные медицинские технологии в оказании медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара», которая состоялась в Минске, рассказала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Лариса Небышинец.

 

Доклад подготовлен при участии доцента кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидата мед. наук доцента, Марины Тесаковой, ведущего научного сотрудника лаборатории повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга РНПЦ травматологии и ортопедии, кандидата мед. наук Дмитрия Тесакова и аспиранта кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ Антонины Кручинской.

 

Генетические особенности

 

Если определять идиопатический сколиоз как искривление позвоночника (угол Cobb) по крайней мере на 10 градусов, то он является наиболее частой деформацией и встречается у 0,5–10 % подростков во всех популяциях. Бурное развитие заболевания обычно прогрессирует в период быстрого роста в подростковом периоде и характеризуется двумя выраженными факторами риска — потенциалом роста и принадлежностью к женскому полу. Сколиоз значимо чаще диагностируют у девочек и женщин, чем у мальчиков и мужчин, — в соотношении от 3:1 до 6:1.

 

В большинстве случаев развитие заболевания приходится на период полового созревания, то есть 10–15 лет, что доказывает связь сколиоза с процессами роста. Наиболее быстрое прогрессирование искривления при сколиозе отмечают у девочек в возрасте 7–8 и 11–13 лет и, соответственно, в 8–10 и 13–15 лет у мальчиков: в период интенсивного роста позвоночника в длину. Замечено, что при отсутствии лечения прогрессирование сколиоза наблюдается в 50 % случаев. Специалисты предполагают генетическое наследование заболевания.

 

Лариса Небышинец:

 

При изучении семейных форм сколиоза в 2-м, 3-м и 4-м поколениях было установлено, что у девочек эта патология встречается в 20 раз чаще, чем у мальчиков. Пожалуй, больше всего нас беспокоит доказанный факт, что у беременных со сколиозом в 15–30 % случаев рождаются дети с аналогичной вертеброгенной патологией, причем более выраженной, чем у матери. И в 91 % случаев это девочки.

 

По данным переписи населения 2021 года, в Беларуси проживают 1,1 млн детей-школьников от 6 до 16 лет. С учетом реальной общей ниши сколиоза около 5 % общее количество детей со сколиозом составляет около 55 тысяч человек. Активное проявление деформации позвоночника наблюдают, как правило, у 15–25 % заболевших (≈10 тысяч детей), а прогрессирующие формы сколиоза диагностированы у половины детей из этой группы (соотношение м/ж — 1:4–1:8). Как прогнозируют врачи, девочек с прогрессирующей формой заболевания в ближайшее время станет порядка 4–4,5 тысячи.

 

Лечение патологии

 

Пациентов со сколиозом принимают в РНПЦ травматологии и ортопедии для уточнения диагноза, постановки на учет, согласования рекомендаций по лечению и направленного наблюдения. Ведущие методы лечения деформации позвоночника при искривлении — коррекционно-стабилизирующие. Это и специальная ЛФК, направленная на активное использование физических ресурсов организма пациента, и корсетное лечение, которое подразумевает неинвазивное насильственное воздействие на деформацию, и хирургическое лечение (инвазивное насильственное воздействие на деформацию).

 

Лариса Небышинец:

 

Если деформация затронула физиологические параметры анатомо-биомеханической устойчивости и баланса равновесия позвоночника, это значительно повышает риск дальнейшего прогрессирования искривления и снижает эффективность ЛФК как ведущего метода лечения. В таких случаях предлагается корсетное лечение.

 

Оно показано пациентам с сохраненной ростковой костной пластичностью позвоночника, которые имеют деформацию с углом основной дуги 20 и более градусов. И основным эффектом успешности этого лечения является дисциплинированность самих пациентов и их родителей, поскольку такая терапия подразумевает контрольные осмотры курирующих ортопеда и протезиста, а также соблюдение ношения корсета до 21 часа в сутки, включая сон. Это сложный и длительный процесс, требующий организованности и четкости.

 

При сколиозе 4-й степени проводят хирургическое лечение. В нашей стране оно проходит с помощью специальной конструкции — эндокорректора-фиксатора позвоночника универсального, который врачи часто называют «спинальным Lego». Конструкция из титанового сплава позволяет проводить дорсальную коррекцию и стабилизировать позвоночник на уровне грудного, поясничного и крестцового отделов в зависимости от анатомических особенностей и параметров выраженности деформационного поражения. Таким способом прооперированы уже более 1 300 человек.

 

Проведенное хирургическое лечение позволяет улучшить качество жизни пациентов и состояние их здоровья. Кроме эстетической коррекции (выравнивание позвоночного столба с помощью фиксирующих конструкций) снижается вероятность возникновения нарушений функционирования внутренних органов, которые могут появляться и нарастать на фоне прогрессирования сколиоза.

 

Беременность и роды с осложнениями

 

Сколиоз является одной из самых частых и тяжелых деформаций позвоночного столба, не только проявляется болевым синдромом и косметическим дефектом, но и оказывает неблагоприятное влияние на функционирование важнейших органов и систем человека.

 

В структуре заболеваний позвоночника у беременных сколиоз занимает второе ранговое место — 19 % от всей вертеброгенной патологии у женщин в период гестации.

 

У женщин во время беременности изменение биомеханики даже здорового позвоночника нередко проявляется чувством усталости и болью в спине. Наступившая беременность при заболеваниях позвоночника, как правило, приводит к срыву компенсации и появлению или усилению степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике, значительно отягощающего течение беременности. Оперированный же позвоночник во время беременности испытывает многократно бóльшие нагрузки, прежде всего на уровне позвоночно-двигательных сегментов, смежных со сформированными костными блоками или с металлоконструкциями, используемыми для оперативной стабилизации позвонков.

 

Кроме того, для большинства заболеваний позвоночника, в том числе и для сколиоза, характерно рефлекторное патологическое влияние на висцеральную сферу. У беременных эти вертебро-висцеральные симптомокомплексы являются патологическими и чреваты осложнениями беременности и родов.

 

Наличие у беременной сколиотической деформации грудного отдела позвоночного столба 2-й, 3-й степени тяжести с дугой противоискривления в поясничном отделе или сколиоза грудопоясничной и поясничной локализации — фактор высокой степени риска нарушения маточно-плацентарного кровотока в 3-м триместре беременности.

 

При беременности наблюдается прогрессирование идиопатического сколиоза. Есть данные о том, что у каждой 10-й женщины из числа первобеременных вертеброгенная деформация к концу срока гестации увеличивается на 10 градусов. А в группе повторно беременных увеличение степени сколиоза отмечается у каждой четвертой, при этом средняя величина прогрессирования деформации составляет 5 градусов. Вместе с тем данные исследования, проведенного еще в 1980 году, свидетельствуют: беременность вызывает прогрессирование сколиотической деформации у 30 % женщин в среднем на 18 градусов. Таким образом, если до беременности у женщины был сколиоз 1-й степени, то к завершению беременности он может перейти в сколиоз 2-й и даже 3-й степени.

 

Лариса Небышинец с коллегами-соавторами исследования собрали и проанализировали акушерский анамнез 283 прооперированных пациенток с 4-й степенью тяжести сколиоза.

 

Через 3 года после операции на позвоночнике 68 % женщин забеременели и выносили беременность.

 

В 53 % случаев роды прошли через естественные родовые пути, а почти в половине случаев было проведено оперативное родоразрешение.

 

В 38 % случаев оперативное родоразрешение проводилось по акушерским показаниям, в 62% — по ортопедическим. 12 женщин, имевших детей до операции, родили второго ребенка спустя 3–5 лет после хирургического лечения (роды у всех прошли через естественные родовые пути). Одна женщина после операции на позвоночнике родила 3 детей, трижды выполнялась операция кесарева сечения.

 

Лариса Небышинец:

 

На базе клинического родильного дома Минской области мы провели исследование по изучению особенностей течения беременности и родов у женщин со сколиозом, родоразрешенных в течение 5 лет (см. табл. 1). Чаще всего встречались сколиоз 2-й степени выраженности и локализация сколиоза в грудопоясничном отделе. Оперативное лечение в анамнезе по поводу сколиоза 4-й степени получили 8 % пациенток.

 

Стоит отметить, что практически в каждом третьем случае не были уточнены либо степень выраженности сколиоза, либо его локализация. Тем не менее для врачей-акушеров-гинекологов полнота данных имеет важное значение, особенно тогда, когда у пациентки присутствует сколиоз грудопоясничного или поясничного отдела, поскольку такая его локализация может способствовать развитию осложнений не только беременности, но и родового акта.

 

Таблица 1. Локализация и степень выраженности сколиоза (исследование на базе клинического родильного дома Минской области).

 


        Сколиоз в акушерской практике

 

Врачи обратили внимание на тот факт, что все женщины со сколиозом имели сопутствующую патологию. При анализе полученных данных было установлено, что среди сопутствующей патологии в исследуемой группе женщин со сколиозом преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни глаз. Так, малые аномалии сердца были отмечены у 41 % женщин, в том числе пролапс митрального клапана — в 15 % случаев. Частота миопии у беременных со сколиозом составила также 41%. В структуре степени тяжести заболевания миопия слабой степени определялась у 63 %, миопия средней степени — у 30 % и миопия высокой степени — у 7 %. Вместе с тем у этих пациенток не отмечалось тяжелой экстрагенитальной патологии, к примеру, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т. д.

  

Каждая женщина, вошедшая в исследование, имела гестационные осложнения и заболевания, которые возникли у нее в период беременности. Наиболее часто встречалась анемия беременных (у 8 из 10 женщин), у каждой второй пациентки были инфекции половых путей (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Гестационные осложнения и заболевания во время беременности у женщин со сколиозом.

 


        Сколиоз в акушерской практике

 

Угроза прерывания отмечалась у 38 % беременных, а в 28 % случаев течение гестации осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод, что диктовало определенные подходы к родоразрешению пациенток.

 

Лариса Небышинец:

 

Частота аномалий родовой деятельности у пациенток со сколиозом не встречалась чаще, чем в других группах женщин. Но практически у 40 % из них мы отметили отсутствие эффекта от родоиндукции и стимуляции родов медикаментозными средствами. Это привело к тому, что наши последующие попытки родоразрешить женщину через родовые пути были неэффективны. Достаточно большая цифра, на которую мы обратили внимание, — акушерский травматизм: акушерские разрывы шейки матки, промежности и влагалища наблюдались в 73 % родоразрешений через естественные родовые пути, то есть практически 7 из 10 женщин со сколиозом имели еще и осложнения в процессе родов. У каждой 4-й женщины, которая была родоразрешена через естественные родовые пути, применялись лекарственные средства с целью родовозбуждения и родостимуляции. Но важно учитывать: применение этих лекарственных средств сопряжено с присущей им опасностью вызвать повышенную сократительную активность матки с последующим негативным влиянием на состояние плода и новорожденного.

 

Соотношение количества родов через естественные родовые пути и оперативных родоразрешений, наблюдавшееся ранее при изучении акушерского анамнеза женщин с прооперированной 4-й степенью сколиоза, сохранилось: около 50 % женщин со сколиозом, родоразрешенных в роддоме Минской области, родили через естественные родовые пути, остальные с помощью кесарева сечения. Тем не менее, как отмечают специалисты, эта группа была гораздо более легкой в сравнении с прооперированными женщинами (было только 8 % женщин после оперативного лечения по поводу сколиоза).   

 

Лариса Небышинец:

 

Обращает на себя внимание также тот факт, что в 60 % случаев оперативного родоразрешения женщин со сколиозом поводом для проведения операции стали именно акушерские показания. Это значит, на течение беременности и родов у женщин со сколиозом влияет даже не степень его тяжести, а само наличие сколиоза как проявления системного нарушения (дисфункции) соединительной ткани, присутствующего в организме. Особенности развития при рождении и осложнения раннего неонатального периода мы отметили у 36 % новорожденных, появившихся у матерей со сколиозом.

 

Проведенное исследование показало, что пациенты со сколиозом имеют высокий индекс коморбидности: на каждую беременную пришлось 3,7 сопутствующего заболевания.

 

Беременность и роды у женщин со сколиозом имеют осложненное течение:

 

1) анемия беременных и угроза прерывания — соответственно у 8 и 4 пациенток из 10;

 

2) количество инфекционных заболеваний — 1,3 на одну женщину;

 

3) хроническая гипоксия плода — в каждой седьмой беременности;

 

4) несвоевременное излитие околоплодных вод — у 27,7 %;

 

5) родовозбуждение и родостимуляция — в каждых четвертых родах;

 

6) родовой травматизм матери — у 7 из 10 женщин с самопроизвольными родами;

 

7) 36 % новорожденных от матерей со сколиозом с особенностями развития при рождении и осложнениями раннего неонатального периода.

 

Лариса Небышинец:

 

Беременность и роды при сколиозе являются важной проблемой как для пациенток, так и для врачей-акушеров-гинекологов, их курирующих. В отличие от пациенток, имеющих явные визуальные признаки деформации позвоночника, наличие диагноза сколиоза 1–2-й степени нередко остается без внимания врачей-специалистов и вносится в документацию беременной с ее слов, не подтверждается дополнительной консультацией врачей-ортопедов и соответствующими рекомендациями, которые могли бы помочь в составлении индивидуального плана ведения беременности у женщины со сколиозом.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.