Пролапс тазовых органов
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Пролапс тазовых органов
Пролапс тазовых органов (ПТО) — хроническое заболевание, возникающее вследствие ослабления мышечно-связочного аппарата органов малого таза, что приводит к опущению стенок влагалища и выпадению матки. В результате смещения внутренних органов образуются выпячивания в просвет влагалища, которые на поздних стадиях могут выходить за пределы половой щели.
Светлана Жуковская, ассистент кафедры акушерства и гинекологии БГМУРост частоты ПТО можно назвать скрытой эпидемией, так как в большинстве случаев первая стадия заболевания протекает либо бессимптомно, либо с невыраженной клинической картиной и своевременная диагностика затруднительна.
В большинстве случаев симптомы ПТО возникают, когда опущение достигает 0,5 см дистальнее девственной плевы, что соответствует 2-й стадии.
Согласно мировым данным, от 2,9 % до 53 % женщин отмечают проявления ПТО, из них до 47 % в трудоспособном возрасте.
Наиболее распространенная современная классификация — шкала POP-Q, которая одобрена Американским обществом урогинекологии, Американским колледжем акушеров и гинекологов, Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании.
Стадирование ПТО по шкале POP-Q (проводится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки):
Виды пролапса
Факторы риска
высокий паритет родов через естественные родовые пути — по сравнению с нерожавшими женщинами после одних родов риск пролапса возрастает в 4 раза, после двух родов — в 8 раз, после четырех родов — в 10 раз;
роды крупным плодом (более 4 кг) повышают риск на 50 %;
затяжное течение родов (особенно 2-го периода);
первые роды в возрасте до 25 лет;
применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора в родах;
гипоэстрогения (генитоуринарный менопаузальный синдром, аменорея любого генеза).
Вероятность развития напрямую зависит от возраста женщины: считается, что наиболее распространено появление выраженных симптомов в возрасте 60–70 лет.
Основные симптомы ПТО
Обследование (рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов/Американской ассоциации урогинекологии (ACOG/AUGS, 2019)):
1. Общий анамнез и осмотр: выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гиперэластоз кожного покрова, варикозная болезнь, плоскостопие, сколиоз и др.).
2. Осмотр с использованием зеркал Симса, поочередно вводимых во влагалище.
3. Оценка тонуса мышц тазового дна: мануальная оценка способности напрячь мышцы тазового дна при проведении вагинального осмотра.
4. Исследование мочи на наличие инфекции.
5. Выявление симптомов ПТО:
Тактика лечения (рекомендации ACOG/AUGS, 2019)
1. Консервативное
2. Хирургическое
Гистерэктомия с последующей коррекцией сводов влагалища при маточно-вагинальном пролапсе является операцией выбора в 82 % случаев; может быть выполнена абдоминальным, лапароскопическим либо влагалищным доступом, может быть использован робот-ассистированный метод. Среди распространенных способов фиксации влагалища — кульдопластика (укрепление заднего свода) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок фиксируется к задней поверхности брюшины, тем самым закрывая позадиматочное пространство.
Манчестерская операция позволяет сохранить анатомическую целостность тканей малого таза, снизить объем кровопотери, время операции и срок пребывания в стационаре. Предпочтительно при опущении стенок влагалища в сочетании с элонгацией шейки без опущения матки.
Крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища — устранение пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам. Недостатки данного хирургического метода — возможное формирование гематом, абсцессов, болевой синдром в промежности за счет вовлечения срамного нерва, ишиалгии, диспареунии.
Сакрокольпопексия — фиксация дистальных двух третей задней стенки влагалища/тела матки к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и с возможной пликацией крестцово-маточных связок.
По мнению ACOG/AUGS, сакрокольпопексия позволяет снизить риск рецидивов пролапса, повторных хирургических вмешательств, после-операционного недержания мочи, диспареунии. Рекомендуется проводить абдоминальным доступом с использованием сетчатого имплантата у пациентов с высоким риском рецидивирования пролапса: у женщин моложе 60 лет, со стадией пролапса 3–4 по шкале POP-Q, с ИМТ >26 кг/м2.
Позиция ACOG/AUGS (2019) по использованию синтетических сетчатых протезирующих устройств и собственных тканей для коррекции ПТО:
Лазерное омоложение влагалища
Американский колледж акушеров и гинекологов в 2019 году опубликовал практические рекомендации, в которых говорится, что безопасность, эффективность и экономическая целесообразность лазерного лечения генитоуринарного менопаузального синдрома с использованием СО2-лазера не имеют достаточной доказательной базы.
В 2018-м FDA выпустило информационный бюллетень, в котором сообщается, что на территории США не одобрены и не валидированы для применения устройства, использующие лазерное излучение с целью устранения менопаузальных симптомов, недержания мочи и улучшения половой жизни. Безопасность и эффективность этих методов не доказана.
Такое же мнение высказывает и Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов. В клинических рекомендациях Канадского общества акушеров и гинекологов (2018) обозначено, что вагинальное применение лазера с целью лечения генитоуринарного менопаузального синдрома и стрессового недержания мочи менее эффективно в сравнении с топическим использованием эстрогенов, применением пессариев и хирургической коррекцией.
Источник: medvestnik.by