Ошибки диагностики: медико-социальная экспертиза когнитивных расстройств

0 22

        Ошибки диагностики: медико-социальная экспертиза когнитивных расстройств
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации  при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ МЭиР, кандидат мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева обратила внимание на ошибки при диагностике когнитивных расстройств врачами-психиатрами-наркологами, привела случаи из практики. Примеры были представлены в рамках республиканского научно-практического семинара с международным участием «Мультидисциплинарная медицинская помощь при психических и поведенческих расстройствах» на базе РНПЦ психического здоровья.

 

Нормативная База

 


        Ошибки диагностики: медико-социальная экспертиза когнитивных расстройств
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) предполагает установление наличия или отсутствия у пациента ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойким нарушением функций органов и систем организма, возникших в результате заболеваний, и степени их выраженности (инвалидности).

 

Нарушения психических функций (в т. ч. когнитивных) могут быть незначительными (ограничения функционирования (ОФ) 0–4 %); легкими (5–24 % ОФ); умеренными (25–49 % ОФ); выраженными (50–75 % ОФ); резко выраженными (76–95 % ОФ). С учетом степени тяжести нарушений когнитивных функций выносится решение об инвалидности.

 

Татьяна Емельянцева:

 

Кроме медико-социальной экспертизы врач-эксперт сталкивается с вопросами независимой медицинской экспертизы, а это уже обжалование решений в судебном порядке. Поэтому установление степени тяжести нарушений когнитивных функций требует четкости и объективности.

 

Так, 4 февраля 2022 года вышел приказ Минздрава № 131 «Об утверждении метода оценки ограничений жизнедеятельности при последствиях заболеваний и травм, состояниях у лиц в возрасте старше 18 лет», где впервые представлены критерии оценки ограничений жизнедеятельности у лиц с когнитивными расстройствами.

 

Кроме того, имеется Инструкция по применению № 158 от 29 декабря 2020 года «Диагностика когнитивных расстройств», предназначенная прежде всего для ВОП, но также для других специалистов.

 

Согласно данной инструкции, когнитивные расстройства — это органические психические расстройства (F00–F09) со стойким снижением когнитивных функций вследствие дегенеративных, сосудистых, травматических, дисметаболических, смешанных заболеваний головного мозга.

 

При определении степени тяжести нарушений когнитивных расстройств сопоставляются жалобы пациента на снижение памяти с трудностями в выполнении общих задач и требований, в быту, самообслуживании, а также с данными анамнеза, медицинского осмотра (с оценкой нарушений ориентации в месте, времени, собственной личности), результатами нейропсихологического исследования с одновременным использованием краткой шкалы оценки психического статуса (The Mini-Mental State Examination, MMSE) и «батареи лобной дисфункции» (Frontal Assessment Battery, FAB).

 

Татьяна Емельянцева:

 

В отличие от клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами, утвержденного приказом Минздрава от 31 декабря 2010 г. № 1387, в инструкции для уточнения степени тяжести когнитивных расстройств дополнительно к тесту MMSE предложен тест FAB.

 

Это связано с тем, что на современном этапе при установлении инвалидности у пациента с когнитивными расстройствами часто выявляются нарушения, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

 

Татьяна Емельянцева приводит критерии оценки когнитивных нарушений в соответствии с приказом Минздрава № 131.

 

Незначительные нарушения когнитивных функций (ОФ 0 (0–4 %))

 

Ограничения жизнедеятельности незначительные, как правило, соответствуют диагнозу «органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6).

 

Пациенты предъявляют субъективные жалобы на снижение памяти, могут забыть, где разместили знакомые предметы, не помнят имена, которые хорошо знали. Но такие нарушения не препятствуют усвоению и использованию информации.

 

Нет объективных свидетельств дефицита памяти во время клинического интервью. Может отмечаться эмоциональная лабильность — перепады настроения, тревожно-депрессивные симптомы. Возможно незначительное снижение производительности при выполнении сложных заданий в повседневной деятельности. Нарушения способности во всех основных (базовых) категориях оцениваются как функциональный класс (ФК) 0.

 

Татьяна Емельянцева:

 

Таким образом, диагноз «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» не является инвалидизирующим. Тем не менее на практике видим совершенно другое.

 

Пациент А., 58 лет. Жалобы на нарушения внимания, субъективные нарушения памяти, проявления «душевной слабости», нарушения сна. ДЭП 1-й стадии. При медосмотре: «ориентирован верно». Не указаны трудности в повседневной жизни. В протоколе нейропсихологического исследования отмечены истощаемость, снижение устойчивости и активности внимания, результаты MMSE — 28 баллов, FAB — 17 баллов.

 

Диагноз врача-психиатра-нарколога при направлении на МСЭ: последствия органического поражения ЦНС с легким когнитивным снижением.

 

Диагноз врача-эксперта: органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство. Незначительные нарушения психических функций. Нарушения по всем основным (базовым) категориям жизнедеятельности оценены как ФК0.

 

Татьяна Емельянцева:

 

Когнитивные нарушения у пациента А. врачом-психиатром-наркологом были оценены неправильно, клинико-функциональный диагноз выставлен некорректно. Скорее всего, при постановке диагноза врач ориентировался на субъективные жалобы пациента и результаты обследования психологом без учета психического статуса и трудностей в повседневной жизни.

 

Легкие нарушения когнитивных функций (ОФ 1 (5–24 %))

 

Как правило, соответствуют диагнозу «органическое легкое когнитивное расстройство» (F06.7), в легкой степени присутствуют ограничения жизнедеятельности.

 

Отмечаются нарушения в ориентации в месте и времени в непривычных (новых) условиях. Присутствуют нарушения в целенаправленной деятельности (исполнительных функциях) или одно и более из следующих нарушений: эмоциональная лабильность и/или эйфория, неуместные шутки и/или раздражительность, неконтролируемые вспышки гнева и агрессии и/или апатия, и/или расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм, и/или излишняя подозрительность. Отмечаются легкие трудности в семейных и базисных экономических отношениях (в использовании денег для покупок, оплате услуг, сбережениях).

 

Когнитивные нарушения подтверждаются результатами нейропсихологического исследования: MMSE — 24–27 баллов, FAB — 12–16 баллов.

 

Результаты тестов требуют оценки в динамике. Имеющиеся легкие нарушения психических функций (в т. ч. когнитивных) приводят к нарушениям способности контролировать свое поведение (ФК1), во всех основных (базовых) категориях жизнедеятельности — ФК0.

 

Пациент Б., 88 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, снижение памяти на текущие события, плохой сон. ДЭП 2-й стадии с умеренным вестибуло-атактическим синдромом. При медосмотре: «ориентирован в месте, времени и собственной личности». Трудности в повседневной жизни не отражены. Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 25 баллов, FAB — 14 баллов.

 

Заключение психолога по результатам нейропсихологического исследования: умеренное когнитивное снижение. Заключение ВКК при направлении на МСЭ: органическое астеническое расстройство с когнитивными нарушениями, не достигающими деменции, нарушения способности контролировать свое поведение (ФК2).

 

Консультативное заключение врача-эксперта при проведении независимой экспертизы: ДЭП 2-й стадии с умеренным вестибуло-атактическим синдромом. Органическое легкое когнитивное расстройство. Имеются легкие нарушения статодинамической функции, легкие нарушения психических функций, нарушения способности к передвижению ФК1, самообслуживанию ФК1, контролю своего поведения ФК1, ориентации ФК0, общению ФК0, что с учетом синдрома социальной компенсации позволяет установить пациенту Б. 2-ю группу инвалидности.

 

Татьяна Емельянцева:

 

В заключении при направлении на МСЭ отражена достаточно частая ошибка при формулировке клинико-функционального диагноза у лиц с когнитивными расстройствами. Критерии органического легкого когнитивного расстройства в МКБ-10 прописаны не очень четко.

 

Диагноз «органическое умеренное когнитивное расстройство» в МКБ-10 отсутствует, и, таким образом, к преддементным расстройствам относится только диагноз «органическое легкое когнитивное расстройство». Результаты нейропсихологического тестирования, оцененные как умеренные, не должны становиться приоритетными при установлении тяжести нарушений когнитивных функций.

 

Приоритетными должны быть имеющиеся ограничения жизнедеятельности, данные о трудностях в повседневной деятельности и данные психического статуса, которые обязательно следует отражать в медицинских документах в полной мере при направлении на МСЭ. С позиций МСЭ при наличии легкого когнитивного расстройства имеются легкие ограничения жизнедеятельности. Обратите внимание: нарушения способности контролировать свое поведение — ФК1, при этом нарушения способности к ориентации — ФК0. Имеющиеся нарушения в ориентации в незнакомой обстановке оцениваются как незначительные.

 

Еще одна тема, отмечает Татьяна Емельянцева, это использование диагноза «органическое легкое когнитивное расстройство» детскими врачами-психиатрами. Обычно такой диагноз устанавливается у лиц с пограничным уровнем интеллектуального развития как в возрасте до 18 лет, так и возрасте после 18 лет. В соответствии с приказом № 131 у лиц с легкой умственной отсталостью (более выраженным снижением интеллектуальных функций) при ОФ (5–24 %) ограничения жизнедеятельности оцениваются как легкие.

 

Татьяна Емельянцева:

 

Таким образом, когда при направлении на МСЭ мы видим диагноз «Органическое легкое когнитивное расстройство» у лиц с пограничным уровнем интеллектуального развития, это неправильно. В результате возникают прецеденты для жалоб, обжалований решений, независимой медицинской экспертизы.

 

Умеренные нарушения когнитивных функций (ОФ 2 (25–49 %))

 

Как правило, соответствуют диагнозу «деменция легкая».

 

Определяется частичная дезориентация во времени: пациенты путают дату, день недели, время года и т. п. Во время опроса путают свой адрес, не могут назвать номер телефона, имена внуков, соседей. Ошибаются в подсчете своего возраста. Сохранена большая часть знаний о себе и других, в т. ч. профессиональная память. Нарушения памяти наиболее заметны при усвоении новой информации. Отмечаются трудности в повседневной жизни относительно местонахождения бытовых предметов, а также относительно социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.

 

Имеются трудности с выполнением финансовых задач. Повседневная деятельность затруднена, хотя возможно относительно независимое проживание при периодической помощи других лиц. Могут присутствовать нестойкие бредовые симптомы и агрессивное поведение, стойкие депрессивные симптомы.

 

Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 20–24 балла, FAB ниже 11 баллов, ошибки в тесте рисования часов.

 

Сопоставление результатов MMSE и FAB при диагностике лобной, лобно-подкорковой деменции может обнаруживать более низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно сохраненных показателях MMSE. Результаты тестов требуют оценки в динамике.

 

Татьяна Емельянцева:

 

Диагноз «легкая деменция» при направлении на МСЭ выставляется крайне редко. На это есть свои объективные причины. Лица с легкой деменцией, как правило, не наблюдаются врачами-психиатрами-наркологами, так как просто не доходят до них.

 

Такие пациенты, их родственники не обращаются к специалисту, списывая нарушения памяти на возраст, они уверены: если человек помнит песни и стихи своей молодости, то это еще не деменция, — отмечает Татьяна Емельянцева.

 

При легкой деменции большая часть знаний о себе и других, профессиональная память еще сохранены, но человек не помнит, что ел на завтрак, какой сегодня месяц, год… Нужно работать с населением, мотивировать обращаться за помощью к специалистам.

 

Это позволит своевременно назначить патогенетическое лечение, достаточно эффективное на данной стадии заболевания: не излечивает, но позволяет значительно продлить сроки относительно самостоятельного проживания. Врачи-психиатры-наркологи в своем заключении при направлении пациента с умеренными когнитивными расстройствами могут указывать диагноз: последствия ОНМК, поздний восстановительный период с умеренными когнитивными нарушениями. При такой формулировке нарушения способности к контролю своего поведения — ФК2, ориентации — ФК1, самообслуживанию — ФК1, общению — ФК1.

 

Пациентка В., 80 лет. ДЭП 2-й стадии. Осматривалась врачом-психиатром-наркологом впервые по направлению поликлиники для МСЭ. Нарушения памяти на текущие события. Трудности в повседневной жизни относительно местонахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников. Заявляет, что внучка забрала паспорт, не может его найти; допускает вербальную агрессию.

 

Определяется частичная дезориентация во времени: путает дату, день недели называет приблизительно. При опросе сообщает свой адрес, но не может назвать номер телефона, путает имена внуков. Ошибается в подсчете своего возраста. Испытывает трудности с выполнением финансовых задач. Проживает относительно независимо при периодической помощи родственников, которые оплачивают счета, покупают продукты.

 

Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 22 балла, FAB — 10 баллов, ошибки в тесте рисования часов. Диагноз: деменция легкая.

 

Татьяна Емельянцева:

 

Для МСЭ с учетом критерия в МКБ-10 «длительность нарушений более 6 месяцев» можно сформулировать диагноз: ДЭП 2-й стадии с умеренными когнитивными нарушениями (по результатам нейропсихологического тестирования (дата): MMSE — 22 балла, FAB — 10 баллов, что соответствует легкой деменции). Если у пациента установлена легкая деменция, важно рассказать об этом его родственникам, пояснить, что нужно делать, чтобы когнитивные нарушения не прогрессировали.

 

Выраженные нарушения когнитивных функций (ОФ 3а (50–75 %))

 

Как правило, соответствуют диагнозу «деменция умеренная».

 

Отмечается полная или частичная дезориентация в месте и времени. Пациенты путаются в именах близких, но помнят свое имя. Способны отличить знакомых людей от незнакомых. Практически не удерживают в памяти последние события, сохраняют некоторые отрывочные сведения о прошлой жизни. Часто нарушены суточные биоритмы. Интересы ограничены и поддерживаются плохо. Не могут удерживать целенаправленность в деятельности. Могут отмечаться абулия, стереотипные простые действия, нарушения речи, бредовые, депрессивные симптомы, симптомы расстройства восприятия, агрессивное поведение.

 

Возможно нарушение контроля мочеиспускания. Невозможно функционирование в повседневной жизни без помощи других лиц.

 

Результаты нейропсихологического исследования: MMSE — 10–19 баллов, FAB ниже 11 баллов, несостоятельность в тесте рисования часов.

 

Имеющиеся выраженные нарушения когнитивных функций приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК3, ориентации — ФК2(3), самообслуживанию — ФК2(3), общению — ФК2(3).

 

Пациент Г., 77 лет. Жалобы на снижение памяти на текущие события, трудности в повседневной жизни: не готовит, не способен разогреть еду, может принимать пищу самостоятельно. В туалет ходит мимо унитаза. На улице ориентируется только возле дома, в котором проживает, может заблудиться. При осмотре не называет дату, путает время года, не сразу вспомнил имя дочери. Способен отличить знакомых от незнакомых, но путается в их именах. Имеются оптико-пространственные нарушения: не способен видеть предметы на рисунке, несостоятелен в тесте рисования часов. Называет предназначение предметов. Отмечается булимия. Бредовой симптоматики, агрессивного поведения не отмечено.

 

Диагноз: деменция умеренная, связанная с болезнью Альцгеймера. Выраженные когнитивные нарушения приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК3, ориентации — ФК3, самообслуживанию — ФК2, общению — ФК2.

 

Резко выраженные нарушения психических функций (ОФ 3б (76–95 %))

 

Как правило, соответствуют диагнозу «деменция выраженная».

 

Отмечается глобальное снижение всех психических функций. Полная неспособность к усвоению информации, пациент не в состоянии узнать даже близких родственников. Полная дезориентация. Могут отмечаться периодические нарушения сознания. Утрачены все речевые функции, базовые психомоторные навыки.

 

Не способны контролировать физиологические отправления. Требуется помощь при приеме пищи. Как правило, присутствует очаговая неврологическая симптоматика.

 

Нейропсихологическое исследование: низкие результаты тестов MMSE (<10 баллов) или вовсе неспособность выполнить тесты. Имеющиеся резко выраженные нарушения психических функций приводят к нарушениям способности к контролю своего поведения — ФК4, самообслуживанию — ФК4, ориентации — ФК4, общению — ФК4.

 

Отдельно Татьяна Емельянцева обращает внимание на недостаточную диагностику болезни Альцгеймера, приводит данные анализа причин первичной инвалидности вследствие деменции у лиц в возрасте 18 лет и старше в Беларуси за 2021 год.

 

Лидирует сосудистая деменция — 1 087 случаев инвалидности при первичном освидетельствовании в сравнении с 129 случаями болезни Альцгеймера. Что с этим делать? Наверное, улучшать диагностику. Идут дискуссии о том, что пока будет существовать диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия», не будет устанавливаться диагноз «болезнь Альцгеймера».

 

Необходимо проводить междисциплинарные мероприятия и договариваться о том, что мы можем сделать для того, чтобы диагноз «болезнь Альцгеймера» устанавливался так, как это происходит во всем мире.

 

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.