Лечение при поступлении в ОРИТ пациентов с CoViD-19
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Лечение при поступлении в ОРИТ пациентов с CoViD-19
Сотрудникам отделений реанимации и интенсивной терапии, работающим с пациентами, потенциально зараженными CoViD-19, необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности для защиты от контактной и воздушно-капельной передачи инфекции.
Ольга Светлицкая, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук Наиболее опасны в плане инфицирования медработников манипуляции, связанные с риском образования аэрозолей (дисперсная среда из взвешенных в воздухе мелких частиц, которые несут на себе жизнеспособные микроорганизмы, в т. ч. вирусы), такие как:
Общая рекомендация: «Поскольку процесс в легких у пациентов с CoViD-19 начинает развиваться раньше, чем появляется клиническая симптоматика, в отделениях, где находятся пациенты с пневмониями, необходимо ежедневно (оптимально через 12 часов) проводить обходы с пульсоксиметром с целью своевременного выявления пациентов с тенденцией к снижению транскутанной сатурации (SpO2)».
Алексей Жаворонок, доцент кафедры детской анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наукПри выявлении снижения транскутанной сатурации:
Кислородотерапия
Показаниями к началу кислородотерапии у пациентов с пневмониями являются SpO2 ≤ 95 %. Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет. Цель — коррекция гипоксемии с достижением значений SpO2 ≥ 92 %; PaO2 ≥ 65 мм рт. ст. и SaO2 — 90–95 % (по данным анализа КОС артериальной крови). Если на фоне оксигенотерапии SpO2 < 92 %, то показан поворот пациента на живот (прон- позиция). На фоне кислородотерапии уменьшаются легочная вазоконстрикция и легочнососудистое сопротивление, что сопровождается повышением ударного объема и сердечного выброса, усиливается бактерицидная активность нейтрофилов за счет увеличения продукции ими супероксидных радикалов. Из способов подачи кислорода пациентам, потенциально зараженным CoViD-19, рекомендуется использование обычных носовых канюль. Это самая распространенная, простая и удобная система доставки кислорода. Позволяет создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 24–40 % при потоке кислорода 1–5 л/мин. FiO2 при этом зависит от минутной вентиляции и дыхательного паттерна. Кислород сушит слизистую носовой полости, особенно у пациентов, имеющих повышенную чувствительность слизистой носа и склонных к носовым кровотечениям. Поэтому подаваемая кислородно-воздушная смесь должна быть увлажненной. При использовании носовых канюль следует положить поверх простую лицевую (хирургическую) маску на нос и рот пациенту в качестве защиты, чтобы предотвратить распространение вирусов в образующемся при дыхании аэрозоле. При этом отделяемое из носа, ротовой полости и откашливаемую мокроту необходимо удалять с помощью вакуумного электроотсоса в емкость с дезинфицирующим средством либо вытирать салфетками санитарно-гигиенического назначения и помещать в герметичный контейнер с дезинфицирующим средством. У пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, не рекомендуется использовать:
Несмотря на то что в последнее время все большую популярность набирают высокопоточные назальные канюли (ВПНК, High-Flow Nasal Cannulae — HFNC), представляющие собой небольшие пластиковые трубки, которые вводятся в нижние носовые ходы пациентов, исследований с высоким уровнем доказательности, подтвердающих преимущества использования HFNC у взрослых пациентов в сравнении с низкопоточными кислородными устройствами в плане снижения количества осложнений, продолжительности респираторной поддержки, пребывания в ОРИТ и летальных исходов, пока нет. Однако есть риск образования аэрозолей, что повышает угрозу инфицирования медперсонала. Поэтому у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, не рекомендуется использовать высокопоточную назальную оксигенацию. Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ) — особая методика искусственной вентиляции, которая проводится с помощью герметичной лицевой маски и генератора воздушного потока или респиратора. При этом пациент находится в сознании, может разговаривать, пить воду, принимать пищу, откашливать мокроту. НИВЛ позволяет избежать инфекционных и механических осложнений ИВЛ, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. Однако использование неинвазивной ИВЛ у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, ограничено наличием в стационаре палат с отрицательным давлением! Внутри таких палат поддерживается отрицательное давление, за счет чего инфекция не распространяется наружу. Проведение НИВЛ связано с высоким риском образования аэрозолей, что повышает угрозу инфицирования медперсонала. С одной стороны, при НИВЛ используются режимы вентиляции с созданием либо постоянного положительного давления в дыхательных путях — CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), либо двухуровневого положительного давления в дыхательных путях — BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure), с другой — достаточно трудно подобрать маску, полностью герметично закрывающую лицо пациента. Поэтому проведение НИВЛ у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, показано после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода у каждого конкретного пациента и полной гарантии защищенности медперсонала. При отсутствии эффекта от проводимой кислородотерапии требуется перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Лучше, если пациент будет переведен на ИВЛ чуть раньше, чем немного позже. Показания к переводу на ИВЛ:
Интубация трахеи
Для того чтобы уменьшить вероятность инфицирования при проведении интубации, необходимо:
Источник: medvestnik.by