Хронический эндометрит: в поиске эффективной терапии
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Хронический эндометрит — диагноз дискутируемый, отмечает заместитель директора по научно-исследовательской работе Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Минздрава России, доктор мед. наук Оксана Мелкозерова. Как верифицировать и лечить это состояние? Какие методы показывают свою эффективность? Об этом российский специалист рассказала в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Антимикробная терапия для всех».
Два фактора успеха
Оксана Мелкозерова:
Глобальные проблемы медицины связаны не только с антибиотикорезистентностью, но и с демографической ситуацией. Депопуляция населения, снижение коэффициента рождаемости являются одними из ключевых вопросов национальной безопасности страны.
Мы наблюдаем снижение общего уровня фертильности населения, отложенное материнство и связанное с этим увеличение времени, необходимого для зачатия. Пары не хотят иметь большее количество детей. Поэтому национальная поддержка, доступность методов борьбы с бесплодием имеют колоссальное значение.
Частота бесплодных браков в России и других странах СНГ достигает 15 %, что считается критическим уровнем для воспроизводства населения.
Частота самопроизвольных выкидышей находится в диапазоне от 15 % до 23 % от всех зарегистрированных беременностей и не имеет тенденции к снижению. Россия и другие страны СНГ занимают лидирующее положение по распространенности неблагоприятных медицинских практик в отношении эндометрия, которые включают выскабливание, завершение беременности хирургическим путем.
Оксана Мелкозерова:
К нерешенным репродуктивным проблемам относится тот факт, что вероятность родов в расчете на перенос одного эмбриона даже в идеальных условиях не превышает 40 %. З
начимой проблемой вспомогательных репродуктивных технологий остается отсутствие имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества в полость матки. По расчетам специалистов, на отсутствие имплантации приходится 70 % причин неудач в программах ВРТ.
Успех наступления беременности определяется двумя факторами — качеством эмбриона и состоянием полости матки.
Оксана Мелкозерова:
Достижения в области эмбриологии и генетики помогают выбрать селекцию сперматозоидов, провести сокультивирование, применить различные методы хетчинга, преимплантационное генетическое тестирование. В то же время ключевых методов, которые помогли бы восстановить рецептивность эндометрия, не так много.
Клинический диагноз или гистологическая находка?
Оксана Мелкозерова:
Последние 20 лет мы наблюдаем, что клинические проявления хронического эндометрита крайне скудные. Анализ клинических данных изменил представления о симптоматике: проявлениями заболевания признаны прежде всего нарушения репродуктивной функции в виде невынашивания беременности и бесплодия, повторных неудач имплантации, отмечаемых у 80 % и более пациенток.
Хронический эндометрит следует рассматривать как клинико-морфологический синдром, при котором обе составляющие диагноза — клинические симптомы и морфологическая картина — одинаково важны и существенно дополняют друг друга.
У пациенток с неизвестной причиной бесплодия в 30 % случаев выявляется хронический эндометрит, с повторяющимися неудачами ВРТ — в 42 % случаев, привычным невынашиванием беременности — в 73 %.
Шанс родить у пациенток с нелеченым хроническим эндометритом и привычным невынашиванием беременности не превышает 7 %.
У женщин репродуктивного возраста, страдающих хроническим эндометритом, на 60 % увеличивается риск развития вторичного бесплодия.
В структуре причин рефрактерного эндометрия хронический эндометрит занимает доминирующее положение.
Оксана Мелкозерова:
Исследования микробиома человека установили, что полость матки нестерильна. Было показано, что наличие не-лактобактерий в микробиоме матки может приводить к ухудшению репродуктивного прогноза. Ученые также пришли к выводам, что микробиота эндометрия не зависит от гормональной регуляции.
Наличие не-лактобактерий в эндометрии должно рассматриваться как новая причина неудачи имплантации и потери беременности. Каждый случай неразвивающейся беременности следует считать ассоциированным с хроническим эндометритом — как на уровне причины, так и неизбежного следствия. Каждая последующая неразвивающаяся беременность ухудшает репродуктивный прогноз. Таким образом, диагноз «хронический эндометрит» существует и нуждается в выявлении и лечении.
Нужна ли гистероскопия?
Оксана Мелкозерова:
Согласно российским клиническим рекомендациям, гистероскопия является золотым стандартом диагностики хронического эндометрита, особенно у пациенток с маточной формой бесплодия, поскольку позволяет визуализировать патологический процесс, исключить внутриматочные синехии и эндометриты.
При сравнительном анализе диагностической ценности трансвагинального УЗИ и офисной гистероскопии были получены значимые отличия в верификации микрополипов эндометрия и внутриматочных синехий. В ранее проведенных исследованиях была продемонстрирована слабая диагностическая способность УЗИ в определении патогномических признаков хронического эндометрита, что диктует необходимость выполнения гистероскопии для верификации диагноза при подозрении на внутриматочную органическую патологию.
Офисная гистероскопия позволяет точно, атравматично и с легкой переносимостью для пациентки провести не только визуальную оценку состояния полости матки, но и сразу же хирургическое лечение определенной патологии — так называемая концепция «увидел и вылечил».
В 2019 году Международным консенсусом были унифицированы гистероскопические признаки хронического эндометрита: вид клубники, очаговая гиперемия, геморрагические пятна, очаговые, диффузные микрополипы, отек стромы.
Оксана Мелкозерова:
Говорилось о том, что гистероскопия может увеличивать частоту наступления беременности за счет эффекта скретчинга эндометрия. В то же время исследование inSIGHT (гистероскопия перед ЭКО) показало, что регулярное применение гистероскопии не улучшало показатели рождаемости у бесплодных женщин с нормальным трансвагинальным УЗИ полости матки, которым было запланировано первое лечение ЭКО.
Исследование TROPHY (гистероскопия при рецидивирующей неудаче ЭКО) подтвердило, что амбулаторная гистероскопия перед ЭКО у женщин с нормальным УЗИ полости матки и историей неудачных циклов лечения ЭКО не улучшает частоту живорождений, поэтому в этих случаях гистероскопия, если проводится, должна сопровождаться анализом эндометрия.
Золотым стандартом диагностики хронического эндометрита является определение плазматических клеток CD138 методом ИГХ. К сожалению, часто гистологи ставят диагноз «авансом», определяя лимфоидную инфильтрацию в строме, что не есть эндометрит. В норме сразу после менструации и за несколько дней до менструации наблюдается рекрутинг лимфоцитов в строму и формирование лимфоидной инфильтрации, которую некоторые морфологи могут трактовать как проявление эндометрита.
Достаточно ли антибиотиков?
Оксана Мелкозерова:
Лечение хронического эндометрита предполагает курс антибактериальной терапии. Согласно некоторым клиническим рекомендациям, даже 3 курса, которые позволяют достигнуть эффекта в элиминации возбудителя. Недооценка роли микробного агента, как одной из главных причин хронического эндометрита, приводит в заблуждение клиницистов, не способствуя эффективному лечению.
В систематическом обзоре и метаанализе, включавшем 796 пациенток с повторными неудачами имплантации в программах ВРТ из 5 наблюдательных исследований, было установлено, что пациентки с вылеченным хроническим эндометритом показали более высокие шансы наступления беременности в сравнении с пациентками со стойким заболеванием.
Согласно клиническим рекомендациям Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины, первым этапом лечения хронического эндометрита при подтвержденной бактериальной этиологии является этиотропная антибиотикотерапия с учетом лекарственной чувствительности инфекта. По данным американских и японских специалистов, частота излечения хронического эндометрита при назначении доксициклина в дозе 100 мг 2 раза в сутки перорально на протяжении 2-х недель достигает 66–92 %. Второй этап лечения состоит в восстановлении морфофункционального потенциала эндометрия — устранении вторичных повреждений и обеспечении регенерации.
По словам эксперта, недавнее ретроспективное исследование «случай — контроль» оценило эффективность персонализированного лечения антибиотиками при хроническом эндометрите с учетом антибиотикограммы. Совокупный показатель излечения после первого курса составил 31,25 %, после трех курсов — 61,3 % против 6 % у пациенток без лечения.
Антибактериальная терапия при хроническом эндометрите в 40–45 % случаев оказывается неэффективной в связи с полирезистентной флорой, формированием биопленок и отсутствием биологической доступности препаратов в случае формирования стромального фиброза как исхода заболевания.
Повторные курсы антибиотиков лишь ухудшают микробиоту матки. В таких ситуациях работают немедикаментозные методы лечения.
Оксана Мелкозерова:
Исходом любого воспалительного процесса является фиброз в ответ на длительную персистенцию инфекционного агента. В эндометрии возникает фиброз стромы, склерозирование спиральных артерий матки.
В данной стадии репродуктивные нарушения характеризуются формированием вторичного бесплодия как исхода привычного невынашивания беременности. Крайне снижена биологическая доступность лекарственных препаратов в ткани эндометрия в связи со стромальным фиброзом и склерозом сосудов.
Немедикаментозный подход
Растущая устойчивость к антибактериальным препаратам стала движущим фактором в поиске альтернативных подходов к лечению ВЗОМТ, рассматриваются новые стратегии, в которых используются нефармакологические методы.
Оксана Мелкозерова:
Мы накопили достаточно большой опыт использования метода ультразвуковой кавитационной терапии. Принцип основан на орошении слизистых оболочек и тканей лекарственным раствором, кавитированным низкочастотным ультразвуком. Струя кавитированной жидкости обладает рядом эффектов. Дополнительное механическое воздействие на ткани способствует разрушению бактериальных пленок и улучшению трофики.
Исследования проводятся уже давно и говорят о том, что улучшение кровотока связано с воздействием на NO-зависимый механизм эндотелиальных клеток, и эти клетки обычно увеличивают свой рост и потенциал к делению. Эндотелиальные клетки — это то, что необходимо для восстановления системы микроциркуляции при хроническом воспалительном процессе в эндометрии.
Орошения полости матки проводятся в фолликулярную фазу цикла, на 7–9-й день, курсом из 5–7 процедур продолжительностью 5 минут. Пациенткам после неразвивающейся беременности орошения начинают с 3-го дня после опорожнения полости матки. Кратность курсов процедур определяется индивидуально и составляет не менее 3-х курсов по 5–7 процедур для пациенток с бесплодием и не менее 2-х курсов по 5–7 процедур для пациенток с привычным невынашиванием беременности.
Стартовым лекарственным препаратом для орошения является физиологический раствор — 0,9 % раствор натрия хлорида. Пациенткам с CD138+ с выявленным патогенным возбудителем в эндометрии показано выполнение первого курса орошений раствором антисептика, последующие — физиологическим раствором.
Оксана Мелкозерова:
Для подтверждения эффектов ультразвуковой кавитации мы использовали метод сканирующей электронной микроскопии (совместная работа с НИИ физико-химической биологии им. Н. Н. Белозерского МГУ). Мы оценили состояние поверхностного эпителия желез эндометрия у пациенток с тонким эндометрием и привычным невынашиванием беременности.
Кроме изменений состояния поверхностного эпителия, были отмечены изменения состава микробиоты, наблюдались благоприятные репродуктивные исходы, — сообщает эксперт. — Большой проблемой является потеря беременности после ВРТ. Нам удалось снизить частоту неразвивающейся беременности, используя метод ультразвуковой кавитации в прегравидарной подготовке.
По словам специалиста, география сотрудничества в этом направлении широка — более 40 центров России. Также данную технологию используют в ближнем зарубежье, ей уже почти 15 лет. Опыт использования ультразвуковой кавитации полости матки казахскими коллегами показал повышение частоты наступления беременности у пациенток с хроническим эндометритом, при тонком эндометрии и синдроме Ашермана. Проводятся совместные научные исследования. Методика ультразвуковой кавитации внедрена и в Беларуси.
Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи
Источник: medvestnik.by