В капкане подагры

0 306


			В капкане подагры
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В капкане подагры

Подагра на древнегреческом буквально означает «нога в капкане». И это не случайно: болевые ощущения, возникающие в суставах при подагре, бывают очень интенсивными.

 


			В капкане подагры
Ярослав Евко, врач-ревматолог высшей категории Минской областной клинической больницы.В прошлом люди изображали этот недуг в виде дракона, который острыми зубами вцепился в первый палец стопы.

 

Ведь подагра известна человечеству очень давно: в летописях она описана как болезнь королей, аристократов, тучных людей. Интересно, что многие знаменитые художники, композиторы, ученые, политические деятели страдали подагрой. Есть даже мнение, что повышенный уровень мочевой кислоты, который отмечается при подагре, благотворно влияет на умственную и творческую деятельность.

 

Патогенез и симптомы

 

Патогенез подагры изучен хорошо. В основе болезни лежит повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Но это не всегда обязательно для развития подагры: практические врачи часто видят высокий уровень кислоты у пациентов, но болезнь не развивается. Для ее возникновения важен высокий уровень мочевой кислоты в синовиальной жидкости сустава. А приступы подагры возникнут, если кислота из растворенного состояния перешла в кристаллическое.

 

Образование кристаллов мочевой кислоты в суставе приводит к развитию острого подагрического артрита. Под микроскопом они выглядят как множество иголок, которые вонзаются в ткани сустава, вызывая воспаление и нестерпимую боль. Сустав становится горячим на ощупь, распухает, появляется краснота, движения из-за боли резко ограничены.

 

Провокаторами образования мочевой кислоты в суставе могут быть переохлаждение, тесная обувь, повышенная нагрузка, обильное употребление мяса и алкоголя, а также прием мочегонных препаратов, в т. ч. с другими лекарственными средствами, аспирина, неправильный прием гипоурикемических средств (аллопуринол, фебуксостат). Могут спровоцировать подагру и стрессовые ситуации. Не редкость пациенты с первичной подагрой перед и после оперативного вмешательства.

 

Болезни почек, псориаз, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца приводят к гиперурикемии и могут провоцировать приступы подагры. И наоборот, гиперурикемия способствует прогрессированию перечисленных заболеваний. Встречаются и пациенты, у которых есть наследственная предрасположенность к подагре.

 

Классическим проявлением подагры считается острый артрит первого пальца стопы. Начинается, как правило, вечером с легкого дискомфорта в суставе, затем ночью или ранним утром появляются острейшие боли, которые приводят к затруднению передвижения и самообслуживания. Продолжительность первых приступов подагры обычно несколько дней. Закончиться первый приступ может самопроизвольно, без назначения лекарственных средств. Со временем продолжительность и частота приступов увеличиваются.

 

Диагностика

 

Характерная клиника начальной подагры не вызывает сомнений в диагнозе. Трудности в диагностике возникают при первичном обращении пациентов с многолетней подагрой, а также при атипичном поражении суставов. Многолетняя подагра характеризуется множественным поражением суставов, упорным, длительным течением, маскируется под другие болезни суставов. За свою долгую практику довелось наблюдать подагрическое поражение сухожилий и пяток, фасеточных суставов позвоночника, грудино-ключичных сочленений, плечевых суставов.

 

В сложных диагностических случаях помогает нахождение подагрических тофусов, которые могут быть размером от нескольких миллиметров до невероятно огромных. Подагрические тофусы — это по сути склады мочевой кислоты, куда она собирается при избытке в крови. Чаще всего тофусы появляются над суставами, в частности, в области локтевых суставов, нередко на ушных раковинах.

 

Работая со множеством пациентов, я наблюдал самые разные случаи образования тофусов, как редкие, так и типичные. Многие из них фотографировал и могу поделиться частью снимков (см. фото).

 


			В капкане подагры
Множественные гигантские тофусы при многолетней подагре.

 


			В капкане подагры
Те же тофусы при рентгенологическом исследовании — подагрическая деструкция костей кистей.

 


			В капкане подагры
Мелкий тофус 2-го пальца кисти. Тофус в нетипичном месте.

 


			В капкане подагры
Вскрывшийся инфицированный тофус пальца кисти.

 

Особенности диеты

 

Мочевая кислота повреждает не только суставы. Выделяясь через почки, она образует уратные камни, травмируются канальцы почек, что может привести к почечной недостаточности.

 

Основная задача врача при лечении подагры — понижение уровня мочевой кислоты в крови пациента. Считается, что относительно безопасный уровень этой кислоты 350 мкмоль/л или меньше. К этой цифре необходимо стремиться, так как тогда вероятность развития приступа подагры будет минимальной.

 

Ошибкой практического врача станет определение уровня мочевой кислоты во время приступа подагры. Это совершенно неправильно, поскольку во время приступа уровень кислоты резко падает и результат анализа будет недостоверным.

 

В настоящее время мы видим рост заболеваемости подагрой, особенно среди мужчин. Связан этот рост с неправильным питанием, переизбытком в рационе мясной, жирной пищи, избыточным потреблением алкоголя. Женщины болеют подагрой значительно реже.

 

Очевидно, что диете при лечении подагры уделяется особое внимание. Так, при этом заболевании исключаются все продукты, богатые пуринами: бобовые (фасоль, горох, соя, чечевица и другие), щавель, шпинат, субпродукты, дичь, жирная рыба, мясо молодых животных (телятина, молодая баранина, особенно мясо цыплят-бройлеров), первые блюда на мясных, костных, рыбных бульонах (уха), консервы из мяса, рыбы, пиво и другие алкогольные напитки, шоколад, крепкий чай, кофе. У некоторых моих пациентов приступы подагры были спровоцированы употреблением помидоров, арбузов.

 

Избыток пищевых жиров препятствует выведению мочевой кислоты почками и провоцирует острый приступ подагры, поэтому больным следует исключить продукты, богатые жирами, особенно пациентам с избыточной массой тела, повышенным холестерином в крови. Исключаются свиной жир, сливочное масло, сметана, майонез. Предпочтение отдается растительному маслу — 30 мл (2 столовые ложки) в сутки.

 

В период обострения подагры мясные продукты под запретом. Вне обострения болезни допускается отварное нежирное мясо (свинина, говядина) 2–3 раза в неделю, а также отварная рыба (тоже 2–3 раза в неделю).

 

Рекомендации

 

Пациентам с подагрой рекомендуются все молочные продукты кроме сливочного масла и сметаны без ограничений в случае их переносимости. Каши на воде или молоке, блюда из свеклы, моркови, капусты, огурцов, кабачков, тыквы, сладкого перца, картофеля, хлебобулочные, мучные изделия без ограничений, если нет избыточного веса. Одно вареное яйцо ежедневно. Вода — кипяченая или мягкая питьевая от 1,5 до 2 литров в сутки, морсы, кисели из клюквы, брусники, черники. 

 

Пациентам с избыточным весом показаны разгрузочные дни. Это могут быть молочные (кефирные) дни, когда можно употреблять 1–1,5 л кефира в сутки, или творожные — 200–250 г творога в сутки 1 раз в неделю. Также раз в неделю может быть разгрузочный день из овощей, овощные и молочные разгрузочные дни можно сочетать. А вот полное голодание при подагре противопоказано.

 

Таким образом, соблюдение диеты — крайне важная часть лечения. Так быстрее достигается целевой уровень мочевой кислоты, уменьшается доза лексредств, которые понижают уровень кислоты (аллопуринол, фебуксостат).

 

Лекарственная терапия

 

Фебуксостат — основное лекарственное средство, позволяющее эффективно снижать уровень мочевой кислоты в крови. Благодаря своей эффективности этот препарат в качестве гипоурикемического средства в последнее время активно вытесняет аллопуринол из терапевтической практики. Фебуксостат в аптечной сети реализуется под двумя торговыми названиями: аденурик и подагрум.

 

Прежде чем рекомендовать фебуксостат, необходимо купировать острый приступ подагры у пациента. С этой целью назначают НПВС, колхикум-дисперт по 1 мг через 2 часа в общей дозе 8 мг в сутки в течение 2–3 дней до стихания боли. При недостаточной эффективности такого лечения вводится бетаметазон (ребоспан, бетаспан, дипроспан) 1 мл внутрисуставно или внутримышечно.

 

Если в момент начала приступа подагры (обычно вечером, с легкого дискомфорта в области пораженного сустава) незамедлительно начать лечение НПВС, колхицином, то острейший приступ не развивается. У человека появляется шанс утром пойти на работу, а не на больничный.

 

После купирования острой боли назначается фебуксостат (аденурик, подагрум) в дозе 40 мг одновременно с НПВС 7 дней, затем НПВС отменяется, доза фебуксостата увеличивается до 80 мг в сутки. Через 3 месяца приема этого препарата определяется уровень мочевой кислоты в крови. Если целевой уровень достигнут, дозу фебуксостата можно уменьшить до 40 мг в сутки или через день при условии поддержания целевого уровня мочевой кислоты в дальнейшем. Подобранную дозу препарата пациент должен принимать в течение многих лет под контролем уровня кислоты 2–3 раза в год.

 

Если пациент принимает мочегонные препараты, их следует отменить или назначать в минимальной дозе по согласованию с лечащим врачом, так как мочегонные препараты снижают эффективность фебуксостата.

 

Cлучай из практики

 

Пациент, 56 лет. Жалобы на интенсивную боль в большом пальце правой ноги. Впервые боль возникла вечером, перед сном, но к утру почти прошла, и мужчина отправился на работу. Через несколько дней история повторилась, но к утру боль не стихла, палец покраснел, распух, малейшее прикосновение вызывало настолько сильную боль,  что жена позвонила в скорую помощь. Пациент поступил в ревматологическое отделение областной больницы.

 

При опросе выяснилось, что 6 месяцев назад при прохождении медицинского осмотра у пациента было выявлено повышенное содержание мочевой кислоты в крови — 550 мкмоль/л. В стационаре уровень мочевой кислоты составил 420 мкмоль/л. Также выяснилось, что больной злоупотребляет мясной пищей (3 раза в день ест мясные продукты), жирной пищей, пивом.

 

Было назначено лечение: НПВС (диклофенак) по 3 мл в/м 1 раз в день, колхикум-дисперт 0,5 мг по 3 таблетки через 2 часа до 6 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки на время приема НВПС. После купирования острой боли назначен фебуксостат 40 мг в сутки и нимесулид 100 мг 1 раз в день на протяжении 7 дней. Затем нимесулид отменен, больной продолжил принимать фебуксостат по 40 мг в день в течение 3 месяцев.

 

Спустя 3 месяца у пациента был определен уровень мочевой кислоты 250 мкмоль/л. Наряду с соблюдением диеты рекомендован дальнейший прием фебуксостата по 40 мг через день с контролем уровня мочевой кислоты через 6 месяцев.

 


			В капкане подагры
Подагрический тофус в пяточной кости. Редкая локализация — округлая тень со склеротическим ободком, так называемый симптом пробойника.

 

Выводы

 

Многолетний систематический прием фебуксостата в сочетании с соблюдением диеты позволит пациенту значительно снизить вероятность возникновения приступов подагры, будет способствовать уменьшению и исчезновению подагрических тофусов и уратных камней в почках.

 

Фото предоставлены Я. Евко.

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.