Терапия нарушений  менструального цикла в раннем репродуктивном возрасте

0 24

        Терапия нарушений  менструального цикла в раннем репродуктивном возрасте
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Возраст начала менструального цикла, его ритмичность, скорость, особенности становления имеют наиважнейшее значение для женского репродуктивного здоровья. Но недостаточно родиться девочкой для того, чтобы с первого менархе до наступления менопаузы он был регулярным, умеренно безболезненным, фазным и в целом соответствовал «учебнику».

 

К сожалению, нарушения менструального цикла в раннем репродуктивном периоде закладывают основу формирования сложных гинекологических заболеваний в будущем, которые бременем ложатся на репродуктивный потенциал женщины, ухудшают качество ее жизни, увеличивают риск неблагоприятных последствий для здоровья, несут экономические и социально- психологические издержки.

 


        Терапия нарушений  менструального цикла в раннем репродуктивном возрасте
Что влияет на формирование и становление менструального цикла? Какие нарушения указывают на риск развития патологических процессов, а какие могут быть вариантом нормы? Какие нюансы нужно учитывать, выбирая терапию нарушений менструального цикла в раннем репродуктивном периоде? Просто о сложном рассказала ассистент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина.

 

Колебания цикла

 

Медицина — очень подвижная отрасль. Но в последнее время в ней все меняется особенно быстро. Перемены коснулись даже таких, казалось бы, незыблемых вещей, как менструальный цикл.

 

Всего несколько десятков лет назад по медицинским представлениям ранний репродуктивный возраст начинался с первого менархе (в условные  11–13,5 года) и заканчивался с наступлением совершеннолетия девушки — в 18.

 

В настоящее время его границы сместились на 10,5 и 24 года соответственно. В первую очередь этому способствовали социально-экономические изменения в обществе, урбанизация, стремительный рост социальных ролей женщины, переоценка ее психологических, физиологических, репродуктивных приоритетов. Значимо увеличилась средняя продолжительность жизни. Все это привело к тому, что пик рождаемости сдвинулся на более поздний срок.

 

Еще даже 20–30 лет назад женщина старше 26 лет считалась возрастной первородящей, а сегодня без малого 27–29 лет — средний возраст белорусок при первой беременности, первых родах.

 

Изменился и паритет родов: один, два ребенка в семье считаются нормой, три — уже многодетная семья.

 

Увы, на фоне значительного смещения границ раннего репродуктивного возраста, а заодно и периода наступления менопаузы в будущем, медицина женского репродуктивного здоровья столкнулась с тем, что многие гинекологические патологии начали проявлять себя намного раньше.

 

Где тонко, там и рвется

 

Для женского репродуктивного здоровья первостепенное значение имеет становление менструального цикла (МЦ). На МЦ оказывают влияние многие факторы: генетика и эпигенетика, т. е. наличие экстрагенитальной, особенно хронической, патологии; образ жизни и питание; психоэмоциональный фон; физические нагрузки; экономическое положение в семье…

 

Для правильного формирования МЦ с первого менархе необходимо, чтобы девочка росла и воспитывалась в благоприятной атмосфере, имела здоровый сон, правильно сформированные пищевые привычки, адекватную физическую активность, благополучный семейный анамнез… Но и это еще не все.

 

Для нормализации МЦ и становления репродуктивной системы самую важную роль играет центральная нервная система. Это стало особенно очевидно в период пандемии COVID-19. Те нарушения менструальной функции, которые отмечались у женщин в постковидном периоде, показали, насколько высока зависимость МЦ от состояния нервной системы.

 

И вообще фраза о том, что «месячные — в голове, а все остальное можно достроить таблетками», доказала свою правоту.  

 

Спокойствие, только спокойствие!

 

Репродуктивная система (РС) женщины сложна. Она состоит из 5 ступеней, на каждой из которых есть механизмы, которые могут включить либо выключить менструальную функцию. И таков закон природы: чем выше ступенька организации РС, тем меньший по силе фактор влияния достаточен для того, чтобы выключить менструальную функцию. Но тем безвозвратнее может оказаться это действие.

 

Например, некое стрессовое нарушение у девочки в период становления менструации или вирусная патология, которая оказала влияние на надгипоталамические структуры головного мозга, как факторы влияния иногда могут остаться незамеченными и вспомниться только при очень тщательном сборе анамнеза педантичным врачом. А вот нарушения МЦ могут быть при этом серьезными, иногда критичными, вплоть до развития вторичной аменореи, овариальной недостаточности и даже бесплодия.

 

Пролактин — гормон стресса

 

Говоря о стрессовых факторах, надо понимать, что МЦ многих женщин зависит от их состояния. Если девушка легковозбудимая, эмоционально лабильная, то, как правило, и цикл у нее такой же: нерегулярный, нестабильный, с прорывными кровотечениями. Частой причиной таких транзиторных идиопатических (без видимой причины) нарушений МЦ является повышение секреции пролактина.

 

Оксана Иванишкина-Кудина:

 

Пролактин —  один из важнейших  гормонов в женском организме. Ему свойственны более 80 различных биологических эффектов и свыше 300 биологических функций. Установлено, что пролактин характеризуется бо́льшим количеством действий, чем все гипофизарные гормоны  в совокупности.

 

Основные эффекты биологической активности пролактина в ЦНС: участие в формировании адаптационных и стрессовых ответов; влияние на синтез и обмен трансмиттеров — аминомасляной кислоты, опиоидов, серотонина, ацетилхолина; морфиноподобное действие — весь этот каскад повышает устойчивость организма к стрессу. Пролактин необходим для формирования долгосрочной памяти, участвует в регуляция смены сна и бодрствования. Кстати, кроме всего прочего пролактин отвечает и за формирование материнского инстинкта.

 

Сегодня ученые отмечают роль пролактина в развитии психических заболеваний — болезней Альцгеймера и Паркинсона, эпилепсии, суицидального поведения, продуктивных психозов, галлюцинаций при шизофрении, мигрени.

 

Изменение секреции пролактина крайне негативно сказывается на секреции гонадотропных рилизинг-гормонов; лютеинизирующего гормона; нарушает процесс фолликулогенеза и овуляции; подавляет продукцию кисспептина — важнейшего элемента репродуктивной системы. К сожалению, транзиторная гиперпролактинемия может не иметь ярко выраженных клинических проявлений и не всегда сразу выявляется в лабораторных анализах, поскольку может проявляться только эпизодическими повышениями уровня пролактина. Поэтому так важен сбор анамнеза.

 

Значение имеет все: как спит девочка, сколько спит, сколько времени проводит с гаджетами. Очень много исследований за последние два года говорят о прямой связи длительного темнового периода у молодых людей, работающих онлайн с компьютерами, с нарушениями выработки ключевых гормонов и их цирхориального ритма. Впрочем, организм умело реагирует на внешние изменения жизни, и большая часть нарушений МЦ в раннем репродуктивном периоде носит функциональный и обратимый характер.

 

Слабое звено

 

Как уже было сказано, взаимосвязь между ЦНС и МЦ особенно ярко проявила себя в период пандемии COVID-19.

 

Оксана Иванишкина-Кудина:

 

Целый ряд исследований и наблюдений показал, что нарушения МЦ у девушек и женщин на фоне перенесенной коронавирусной инфекции, причем независимо от тяжести течения (была ли это тяжелая форма или только лабораторное носительство), клинически проявлялись не только изменениями менструального ритма.

 

Пациентки предъявляли также окологинекологические жалобы, среди которых чаще всего упоминались нарушения сна, повышенная потливость, раздражительность и прочие нарушения; парадоксально, но даже у молодых женщин в чем-то похожие на перименопаузальные жалобы.

 

При детальном изучении этой темы выяснилось, что в механизм нарушения МЦ были вовлечены не столько гормонозависимые ступени РС, сколько надгипоталамические. Была нарушена выработка катехоламинов, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), полипептидов, серотонина и др. Не осталось сомнений, что последствия COVID-19 в виде нарушений МЦ — это эпифизарно-гипофизарные нарушения, серотонин-триптофановые, гамма-аминомасляные…

 

Соответственно, корректировать их надо ни в коем случае не гормональными препаратами, а препаратами, которые опосредованно регулируют эти структуры. У женщин, терапия которых включала препараты триптофанового ряда и была направлена на нормализацию сна, ритма жизни (особенно у молодых девушек с большой учебной нагрузкой), были отмечены более выраженные  и благоприятные эффекты регуляции МЦ.

 

Вообще для становления у девочки-подростка репродуктивной функции, для нормализации развития МЦ от менархе до регулярного важна цирхориальность ритма работы головных структур: гипоталамуса, гипофиза, эпифиза. И здесь одним из самых ярких факторов является сон.

 

Любые нарушения сна — будь то недостаточный по продолжительности сон, поверхностный, разрывный, беспокойный, под влиянием постоянных гаджетов, как любят современные дети, — чреваты нарушением синтеза эндогенного мелатонина. Его роль в регуляции РС заключается в активации гонадоингибирующих и гонадотропин-рилизинг гормонов, секреции гонадолиберина. Таким образом, снижение синтеза мелатонина вследствие нарушений сна окажет негативное влияние на становление репродуктивной функции, и никакими гормональными препаратами ситуацию мы не исправим.

 

Поэтому важно соблюдать цирхориальность ритма и поддерживать его. Это способствует нормальному функционированию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. И на сегодняшний день действительно надо очень хорошо стараться для того, чтобы заложенный природой МЦ оформился в нормальный, регулярный, безболезненный механизм, с полноценным формированием яйцеклетки и всех необходимых атрибутов, которые ему должны соответствовать.

 

Проблемы родом из детства

 

Что же является «маркером нормальности» гормонального гомеостаза в организме юной девушки? Сегодня это уже не только и отнюдь не периферические гормоны крови, которые не всегда показательны.

 

Оксана Иванишкина-Кудина:

 

На формирование МЦ от менархе до установления регулярного цикла — и на это важно обратить внимание — в мировой практике отпускают 18 месяцев. И это правильно. Организм сам должен выработать необходимый ритм, в зависимости от факторов внешней среды, места проживания девочки, ритма ее жизни и т. д.

 

Нет смысла обследовать ребенка сразу на половые гормоны, выполнять множество дорогостоящих исследований, если в течение этого периода была одна-две менструации, а потом длительный перерыв…

 

В течение полутора лет все механизмы, обеспечивающие становление МЦ, имеют право на лабильность. Это оптимальный срок, так считают все исследователи в области женского здоровья, для формирования репродуктивного цикла.

 

Более точным маркером зрелости и функционального и гормонального благополучия скорее будет непосредственно объективное состояние репродуктивных органов: яичников, матки, эндометрия.

 

Отлично, если есть возможность провести ультразвуковой мониторинг и убедиться, что все идет так, как нужно: в яичнике есть признаки развития фолликулогенеза, матка сформирована правильно, эндометрий функционирует циклично, т. е. у него есть фаза пролиферации, фаза секреции; визуализируется жидкость позади маточного пространства во вторую фазу МЦ… Если на этом фоне нет жалоб на болезненность менструаций, не отмечается склонность к олигоменорее или полименорее, тогда и вмешиваться в процесс не надо.

 

Вместе с тем проблемы раннего репродуктивного периода — это на 80 % проблемы именно нормальности МЦ, которые в последующем ведут к формированию сложных гинекологических заболеваний и ко всему тому, что включает в себя понятие «отягощенный акушерско-гинекологический анамнез».

 

Проблемы раннего репродуктивного возраста:

 

  • маточные кровотечения пубертатного периода; сегодня, особенно на фоне железодефицитных состояний, это глобальная проблема, которую ни в коем случае нельзя оставлять без внимания;
  • дисменорея;
  • клинический эндометриоз;
  • образования яичников — функциональные кисты;
  • аномалии и пороки развития;
  • гиперпластические процессы;
  • склерополикистоз яичников (СПКЯ) — в подростковом возрасте предмет отдельной дискуссии и споров детских гинекологов, можно даже сказать — диагноз «под вопросом».
  •  

    Пункт назначения

     

    Какие «условные обследования» оптимальны в подростковом возрасте и в раннем репродуктивном периоде? Ключевыми показателями, которые будут говорить о благополучии либо неблагополучии здоровья девочки в раннем репродуктивном периоде, являются:

     

  • ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), его пиковые значения (высокое значение всегда более неблагоприятно, чем низкое);
  • ЛГ (лютеинизирующий гормон);
  • эстрадиол;
  • прогестерон;
  • пролактин.
  •  На основании показателей этих гормонов можно с достоверностью в 98–99 % выставить диагноз и определиться с тактикой ведения пациента. Дополнительные гормональные исследования крови имеет смысл выполнять только тогда, когда требуется углубленная дифференциальная диагностика. Рутинное удорожание обследования дополнительными гормонами при нарушениях МЦ совершенно не имеет смысла и нигде в мире не выполняется.

     

    Также важно обратить внимание, что при назначении обследований нужно исходить из имеющейся клинической проблемы и с пониманием клинического же применения полученных результатов. Т. е. при работе с подростками или молодыми женщинами с нерегулярным МЦ не стоит применять «стандартный подход», который предполагает определение уровней гормонов в крови с 5-го по 8-й день МЦ. Ждать полгода-год, когда у пациентки начнется менструация, по меньшей мере нерационально.

     

    Терапия будущего

     

    Терапия нарушений МЦ в раннем репродуктивном периоде кардинально отличается от таковой в уже устоявшемся репродуктивном периоде, потому что незрелость эндокринной системы, особенно в подростковом возрасте, ограничивает применение гормональной терапии.

     

    Фокус негормональной терапии сосредоточен на том, чтобы нормализовать работу главного «дирижера» эндокринных желез — гипофиза, тогда он сможет регулировать деятельность щитовидной железы, надпочечников, яичников и др.

     

    Оптимальным решением на сегодня остается использование растительных препаратов дофаминомиметиков. Они давно и широко применяются в терапии подростков и молодых женщин с нарушениями МЦ, показывая убедительную клиническую эффективность.

     

    Например, высокую эффективность показывает негормональный фитопрепарат — специальный стандартизованный экстракт прутняка. Действуя на лактотропные клетки гипофиза, он подавляет избыточную секрецию пролактина, что приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах, купирует болевой синдром, устраняет дисбаланс между эстрогеном и прогестероном и восстанавливает менструальную функцию. При этом у пациенток наблюдается улучшение общего самочувствия, эмоционального состояния, они отмечают исчезновение дискомфорта в молочных железах.

     

    Также во многие международные рекомендации по лечению нарушений МЦ включены препараты на основе экстракта плодов Vitex agnus-castus (витекса священного), и они имеют уровень доказательности В.

     

    Спектр применения препаратов на основе Vitex agnus-castus довольно обширный, обусловленный рецепторными механизмами действующего вещества. Так, центральное рецепторное действие Vitex agnus-castus:

     

  • сказывается на подавлении синтеза пролактина;
  • является антагонистом  D2-дофаминовых рецепторов (это важно, учитывая, что нарушение МЦ зависит от синтеза гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, серотонина и триптофана);
  • является лигандом опиоидных и эстрогеновых рецепторов;
  • выступает антагонистом бета-эстрогеновых рецепторов.
  • Поэтому использование препаратов на основе экстракта Vitex agnus-castus также оправдано и способно оказывать отличный противоболевой эффект при болевом синдроме, сопровождающем нарушения МЦ.

     

    Также растительные дофаминомиметики способны:

     

  • оказывать дофаминергический эффект;
  • нормализовать умеренно повышенные уровни пролактина;
  • способствовать устранению дисбаланса половых гормонов;
  • влиять на опиоидные рецепторы;
  • проявлять антиоксидантный эффект (повышает антиокислительную способность сыворотки крови и снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов);
  • оказывать эстрогенные эффекты;
  • демонстрировать противовоспалительный эффект и способствовать иммуномодуляции;
  • проявлять антипролиферативные и другие противоопухолевые свойства.
  •  В целом растительные препараты на основе Vitex agnus-castus абсолютно вписываются в патогенетический механизм нарушений МЦ.

     

    Фитопрепараты с мягким действием не нарушают нормальные гормональные ритмы женского организма и, что особенно важно, растущего организма девочки-подростка. Поэтому часто применяются в детской гинекологии.

     

    Вместе с тем, занимаясь коррекцией нарушений МЦ в раннем репродуктивном возрасте, а также делая ставку на профилактику возможных негативных последствий, нужно опираться на следующие важные критерии:

     

  • если терапия, то обязательно длительная — не менее 6–9 месяцев, иногда доходящая до 12 месяцев;
  • оптимально формировать группы риска;
  • помнить о том, что не все диагнозы в раннем возрасте можно выставить лабораторно, первостепенное значение имеет сбор анамнеза.
  • А главное, нельзя забывать, что все приложенные усилия направлены в первую очередь на нормализацию МЦ. Но также и на профилактику такого грозного осложнения, как ранняя преждевременная овариальная недостаточность, сопровождающаяся явлениями псевдоменопаузы; нарушением качества жизни; снижением репродуктивных перспектив у конкретной девочки, девушки, молодой женщины.

     

    Репродуктивная система женщины — важнейший индикатор, по которому можно определить общее состояние организма. Как бы ни менялась жизнь вокруг нас, главная цель, ради которой женщина приходит в этот мир, остается прежней — рождение детей, продолжение человеческого рода. И справиться с этой задачей, родить и воспитать здорового, счастливого ребенка может только здоровая женщина. А мы ей в этом поможем!

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.