Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике

0 31

        Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

«Нет ни одного мало-мальски значительного патофизиологического явления в организме, при котором бы не болели суставы», — любил повторять известный врач-хирург Михаил Михайлович Дитерихс. Суставной синдром — это наиболее яркое и универсальное проявление ревматических заболеваний, и его дифференциальная диагностика лежит в основе определения нозологической формы. На республиканской конференции по ревматологии заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, доцент, кандидат мед. наук Елена Рылатко представила алгоритм дифференциально-диагностического поиска при суставном синдроме. Методика разработана в соавторстве с доцентом кафедры поликлинической терапии БГМУ, кандидатом мед. наук Ириной Месниковой.

 

Нюансы диагностики

 


        Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике
Елена Рылатко Пациенты с патологией суставов, суставным синдромом обращаются в амбулаторное звено достаточно часто. В первую очередь такие пациенты попадают к врачам общей практики, а также травматологам и хирургам.

 

Елена Рылатко:

 

Решение проблемы, особенно если мы говорим о дебюте заболевания, требует безупречных знаний, потому что в таком случае врач сталкивается с огромной ответственностью при формулировке диагноза. Каждый из нас понимает, насколько важно грамотно назначить терапию, подобрать тот или иной базисный препарат.  Сегодня мы сталкиваемся с высокой распространенностью ревматической патологии.

 

К сожалению, существует проблема низкой выявляемости заболеваний, например, согласно данным литературных источников, лишь 20 % врачей неревматологического профиля устанавливают диагноз «ревматоидный артрит», а диагностические ошибки колеблются в диапазоне от 20 % до 67 %.

 

Суставной синдром — это клинический симптомокомплекс, который включает:

 

  • боль,
  • припухлость,
  • дефигурацию или деформацию суставов,
  • ограничение движения,
  • скованность в суставах.
  • 
        Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике
    Ирина МесниковаБоль является ведущим клиническим признаком данного синдрома. Он может быть обусловлен поражением как основных, так и вспомогательных образований суставов.

     

    Причины суставного синдрома:

     

  • воспалительные заболевания суставов (наиболее распространенные среди них — ревматоидный и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит),
  • системные аутоиммунные заболевания,
  • первичный/вторичный остеоартроз,
  • обменно-дистрофические заболевания позвоночника,
  • первичный/вторичный остеопороз,
  • травмы суставов и костно-мышечной системы,
  • врожденные заболевания опорно-двигательного аппарата.
  •  

    Елена Рылатко:

     

    Помимо всех перечисленных причин мы должны также помнить о возможной онкологической природе комплекса симптомов, об эндокринной и инфекционной патологиях.

     

    Проводя обследование пациента, врач всегда должен руководствоваться определенной системой — алгоритмом дифференциально-диагностического поиска при суставном синдроме.

     

    Этап 1. Тщательный сбор анамнеза

     

    Сбор анамнеза — это отправной пункт диагностики. При этом врач должен учитывать пол, возраст, профессию пациента, его образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний, а также предшествующее состояние (перенесенная ангина, наличие острой и хронической кишечной диспепсии, воспаление мочеполовых путей, патология глаз, травмы, инфекции, прием лекарств, гастрономические излишества и др.).

     

    Елена Рылатко:

     

    В зависимости от гендерных различий есть определенные приоритеты при поиске причины, вызывающей суставной синдром. К примеру, мужчины чаще страдают подагрой, анкилозирующим спондилитом, женщины — ревматоидным артритом, остеоартритами, системной красной волчанкой. Возраст также вносит важные коррективы.

     

    Лица молодого возраста чаще болеют реактивным артритом, псориатический артрит может развиваться в возрасте от 20 до 50 лет, если же говорить о ревматоидном артрите, то выделяется возрастная группа 40–50 лет, хотя эти рамки могут быть расширены.

     

    Профессия, образ жизни и наличие сопутствующих заболеваний — все это должно быть учтено врачом в дифференциально-диагностическом поиске.

     

    Вопросы, которые необходимо принять во внимание при первичном обращении:

     

    1. Является ли болевой синдром признаком ревматического заболевания или он связан с иной патологией (инфекционной, эндокринной, онкологической)?

     

    2. Носит поражение воспалительный или невоспалительный характер?

     

    3. Имеется ли поражение сустава (например, артрит) или изменения локализуются в периартикулярных тканях (теносиновит), есть ли энтезопатии?

     

    4. Если ли подозрение на развитие хронического воспалительного заболевания суставов?

     

    Этап 2. Дифференцирование поражения суставов  и периартикулярных тканей

     

    На этом этапе специалисту предстоит выяснить, где локализуется поражение — в суставах или мягких тканях, окружающих их.

     

    Елена Рылатко:

     

    Для поражения суставов характерны разлитая боль или болезненность по ходу суставной щели, в то время как при поражении периартикулярных тканей боли локальные. Характер боли при поражении суставов постоянный в покое и (или) при движении. При поражении периартикулярных тканей боли периодические, они возникают при определенных движениях сустава.

     

    При патологии суставов наблюдается ограничение всех или большинства возможных в суставе движений, а при поражении периартикулярных тканей — нарушение подвижности сустава только в одной плоскости.

     

    Елена Рылатко:

     

    Объем как активных, так и пассивных движений уменьшен при поражении суставов, в то время как при поражении периартикулярных тканей наблюдается прежде всего уменьшение объема активных при сохраненном объеме пассивных движений. Наконец, выпот в  сустав характерен именно для поражения непосредственно сустава, в то время как при поражении периартикулярных тканей может быть только линейная припухлость (см. табл. 1).

     

    
        Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике

     

    Этап 3. Определение характера поражения суставов, дифференцирование воспалительных и дегенеративных изменений в суставах

     

    При суставном синдроме наблюдаются два типа боли — воспалительный и механический.

     

    Для воспалительного типа характерна интенсивная, постоянная боль, которая усиливается во второй половине ночи и ближе к утру. Воспалительная боль сопровождается утренней скованностью более одного часа.

     

    Болевые ощущения возникают при движениях во всех плоскостях. У пациента возможно анталгическое положение сустава в виде умеренного сгибания (но при осмотре следует исключить контрактуру). Возможен выпот в полость сустава, характерны лихорадка, похудание. В лабораторной диагностике наблюдаются воспалительные изменения — повышение СРБ, СОЭ и фибриногена.

     

    Механический тип характеризуется тем, что боль усиливается к концу дня и при физической нагрузке, стихает после прекращения нагрузки или в утренние часы.

     

    Болевые ощущения могут возникать при смене положения (стартовая боль). При этом отсутствуют признаки воспаления, СРБ, СОЭ и фибриноген в пределах нормы.

     

    Елена Рылатко:

     

    Наряду с этим специалисты должны также обращать внимание на определенные признаки: темп развития суставного синдрома, его интенсивность, характер боли, локализацию суставного поражения и т. д. (см. табл. 2).

     

    К примеру, острое начало суставного синдрома характерно для подагры, острой ревматической лихорадки, пирофосфатной артропатии. Подострое или хроническое — для псориатического артрита, ревматоидного артрита, остеоартрита, системной красной волчанки (СКВ).

     

    Приступообразный характер болевого синдрома прежде всего указывает на подагру, реже на асептический некроз, инфекционные артриты, опухоли костно-мышечной системы и метастатические поражения. Острая, режущая, рвущая боль характерна для подагры, пирофосфатной артропатии, в то время как воспалительное заболевание сустава характеризуется тупой, ноющей, изматывающей, мучающей пациента болью.

     

    
        Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике

     

    Если болевой синдром усиливается после физической нагрузки, это прежде всего остеоартроз или поражение периартикулярных тканей, если ухудшение после длительного отдыха — это характерно для анкилозирующего спондилита.

     

    Связь болевого синдрома с приемом пищи, богатой пуринами, указывает на подагру.

     

    Елена Рылатко:

     

    Ревматоидный артрит характеризуется симметричным поражением, вовлечением в процесс проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов кистей рук и лучезапястных суставов. При псориатическом артрите наблюдается поражение дистальных межфаланговых суставов и так называемый колбасовидный палец, когда имеет место артрит всех суставов одного пальца кисти.

     

    Подагра начинается с первого плюснефалангового сустава, но в последующем, мы должны помнить об этом, могут поражаться и другие суставы, и хроническая подагра, как правило, протекает уже не как моноартрит, а как олиго- и даже полиартрит.

     

    Остеартроз — также возможно поражение кистей рук, но здесь идет другая локализация: дистальные межфаланговые суставы с узелками Гебердена и проксимальные межфаланговые суставы с узелками Бушара. Наконец, реактивный артрит характеризуется ассиметричным поражением суставов ног.

     

    Еще один дифференциальный признак — число вовлеченных в процесс суставов: моно- и олигоартрит характерны для подагры, реактивного артрита, анкилозирующего спондилита, полиартрит — для ревматоидного артрита, псориатического артрита, СКВ.

     

    Скованность в движениях более часа указывает на воспалительное заболевание суставов, менее 30 минут — прежде всего на артроз.

     

    Рецидивирующее течение характерно для подагры, острой ревматической лихорадки, болезни Стилла у взрослых, постоянное течение — для ревматоидного артрита, СКВ, остеоартроза.

     

    Этап 4. Поиск системных изменений

     

    После того как врач провел дифференциальную диагностику поражения cуставов и периартикулярных тканей, определился с типом боли, учел сопутствующие признаки, можно переходить к поиску возможных системных изменений (см. табл. 3).

     

    
        Суставной синдром в амбулаторной терапевтической практике

     

    Если у пациента помимо суставного синдрома есть поражение слизистых оболочек, этот признак тоже поможет в диагностике заболевания.

     

    Сухость оболочек ротовой полости предполагает наличие синдрома Шегрена. Если имеют место неприятные ощущения при мочеиспускании, стоит исключить реактивный артрит.

     

    Елена Рылатко:

     

    Изъязвление слизистой языка, оболочки полости рта требует исключения СКВ. Не следует оставлять без внимания и кожные проявления, сопутствующие тем или иным ревматическим заболеваниям.

     

    Например, бледно-розовая сыпь на лице и конечностях возникает при болезни Стилла, ревматоидные узелки — при ревматоидном артрите. При системном склерозе происходит уплотнение кожи с гиперпигментацией, появляется синдром Рейно. Запущенная подагра приводит к тофусам на кистях и ушных раковинах.

     

    К сожалению, несмотря на все усилия, которые прилагаются к ранней диагностике ревматических заболеваний, и то, что уровень мочевой кислоты довольно часто анализируется врачами общетерапевтического профиля, подагру с уже проявленными тофусами ревматологи на первичных приемах встречают еще достаточно часто.

     

    В дифференциальной диагностике важную роль играет такой признак, как офтальмологические проявления. Так, конъюнктивиты могут встречаться при ревматоидном и реактивном артритах. При реактивном артрите также возможны ириты и иридоциклиты. А изолированная сухость глаз либо в сочетании с сухостью полости рта может говорить о синдроме Шегрена.

     

    Исследованием лимфатических узлов, к сожалению, часто пренебрегают.

     

    Между тем генерализованная лимфаденопатия может четко свидетельствовать о наличии у пациента СКВ, ревматоидного артрита, болезни Стилла у взрослых, синдрома Фелти и Шегрена.

     

    Паховая лимфаденопатия говорит о реактивном артрите. Сплено- и гепатомегалия характерны для СКВ и болезни Стилла. Следует особое внимание обратить на пациентов пожилого возраста с наличием миалгий и проявлением суставного синдрома. Такой комплекс проявлений в первую очередь говорит о ревматической полимиалгии.

     

    Также стоит детально дообследовать легкие, сердце, почки пациента с целью исключения возможных проявлений.

     

    Паранеопластический синдром. Важно помнить, что если у пациента есть тот или иной суставной синдром или подозрение на какое-то заболевание ревматологического профиля, надо проводить тщательный онкопоиск.

     

    Связь с опухолевыми процессами возможна, когда имеется полиартралгический синдром, асимметричный олигоартрит с поражением крупных суставов, острый моноартрит у лиц пожилого возраста, а также ревматоидноподобный артрит. Считается, что артрит серонегативный, но были проведены исследования, показавшие в 5–10 % случаев паранеопластическую природу артрита. Данный диагноз «снимали» ретроспективно, потому что на фоне радикального лечения опухолевого процесса вся симптоматика ревматоидного артрита исчезала.

     

    Этап 5. Анализ данных лабораторно-инструментального обследования

     

    Основанная на результатах опроса и осмотра пациента диагностическая гипотеза должна подтвердиться данными лабораторного и инструментального обследования.

     

    В общем анализе крови следует обращать внимание на ускоренную СОЭ — она указывает абсолютно на любые воспалительные поражения, лейкоцитоз, который характерен для ревматоидного артрита, лейкопению и тромбоцитопению, наблюдающиеся при СКВ.

     

    В общем анализе мочи акцентируется внимание на наличие белка. В биохимическом анализе крови изучаются маркеры воспаления (протеинограмма, фибриноген, СРБ), уровень мочевой кислоты, функциональные показатели печени (общ. билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ) и почек (креатинин).

     

    Елена Рылатко:

     

    Иммунологическая диагностика в поликлиниках стала уже рутинной практикой: мы можем определять антистрептолизин О (АСЛ-О), обнаруживать антитела к Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Yersinia enterocolitica, ревматоидный фактор. Но на сегодняшний день есть возможность определять более специфические показатели, например, ранние серологические маркеры ревматоидного артрита: антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP) и цитруллинированному виментину (анти-MCV). Анти-MCV удается обнаружить у большинства пациентов с ранним ревматоидным артритом.

     

    Чувствительность исследования на анти-MCV у пациента с выраженными симптомами РА возрастает до 70–84 %. Наличие этих антител отражает активность заболевания, а также связано с развитием деструктивных изменений суставов, более быстрым прогрессированием РА, инвалидизацией пациентов.

     

    Для диагностики СКВ имеет значение наличие антинуклеарного фактора (АНФ), антител к нативной ДНК, антифосфолипидных антител, для системных васкулитов — выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). При подозрении на анкилозирующий спондилит необходимо определение HLA-B27 антигена, который является положительным у 85 % пациентов.

     

    Инструментальная диагностика при суставном синдроме предполагает:

     

  • рентгенологическое исследование суставов,
  • УЗИ суставов,
  • МРТ суставов,
  • КТ суставов и других органов,
  • диагностическую пункцию суставов с последующим исследованием синовиальной жидкости,
  • рентгенографию органов грудной клетки,
  • ЭКГ,
  • Эхо-КГ,
  • УЗИ органов брюшной полости и почек,
  • иные исследования согласно диагностической гипотезе (электронейромиография, биопсия органов и др.).
  • Инструментальное обследование пациента необходимо начинать с рентгенографии пораженных суставов, в первую очередь с целью исключения травматологической патологии, врожденных состояний, опухолевого или метастатического поражения.

     

    В дебюте ревматологического заболевания рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому негативная рентген-картина — еще не исключение основного диагноза.

     

    В помощь врачу — УЗИ суставов, которое позволяет:

     

  • выявить субклинический синовит,
  • определить костные эрозии, которые еще не видны при рентгенологическом исследовании,
  • оценить состояние связочного аппарата,
  • визуализировать толщину и неровность контуров гиалинового хряща,
  • верифицировать синовиальную пролиферацию (утолщение синовиальной оболочки за счет грануляционных разрастаний с формированием крупных ворсин) и гиперваскуляризацию синовиальной оболочки, характерную для воспалительных артритов,
  • выявлять теносиновит, тендинит, фасциит.
  •  

    В дальнейшем врач принимает решение о проведении МРТ и (или) КТ суставов.

     

    Елена Рылатко:

     

    Диагностика лежит в основе дальнейшей судьбы нашего пациента. Проводя обследования, мы должны руководствоваться алгоритмом дифференциально-диагностического поиска и строго его придерживаться.

     

    Грамотная оценка суставного синдрома врачами амбулаторного звена позволяет составить правильную программу лабораторно-инструментального обследования, наладить четкую преемственность между ВОП и врачами-ревматологами, а следовательно, как можно раньше решить вопрос о назначении базисной терапии, что позволит улучшить качество жизни пациентов, а также прогноз в отношение их трудоспособности.

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.