Семейная гиперхолестеринемия: важность диагностики, подходы к терапии

0 27

        Семейная гиперхолестеринемия: важность диагностики, подходы к терапии
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Заведующая отделом консультативной работы и профилактической кардиологии РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук Елена Медведева в рамках Республиканского кардиологического форума с международным участием «РНПЦ “Кардиология” — 45 лет достижений» обратила внимание на проблему семейной гиперхолестеринемии.

 

Специалист рассказала о простейших методах выявления заболевания, поделилась взглядом на принципы лечения.

 

 

Значимость вопроса

 


        Семейная гиперхолестеринемия: важность диагностики, подходы к терапии
Елена Медведева:

 

Темой семейной гиперхолестеринемии (СГХС) в мире занимаются очень активно. Так, международный регистр пациентов с СГХС включает 61 612 человек (в т. ч. 1 781 в России). К сожалению, в Беларуси проблеме СГХС не уделяется должного внимания. Необходимо учиться ставить этот диагноз и начинать вовремя лечить таких пациентов.

 

В России в 2017–2019 годах проведено большое исследование — 18 142 участника из 11 регионов страны. Было установлено, что распространенность гетерозиготной формы СГХС достаточно высока — 1 на 173 (Европа — 1 на 250).

 

Елена Медведева:

 

В России более 840 тысяч пациентов с СГХС. В Беларуси, если опираться на эти данные, — более 45 тысяч. Показатель будет зависеть от того, считаем мы определенную или вероятную форму заболевания.

 

Пациенты с СГХС достигают пороговой для ИБС нагрузки ХС ЛПНП в более раннем возрасте — к 35 годам. То есть недостаточно просто выявить СГХС, необходимо сразу приступать к лечению. Чем раньше начаты гиполипидемическая терапия и снижение уровня ХС ЛПНП, тем дальше отдвигаются сердечно-сосудистые события. Таким образом, нашим пациентам мы можем сохранить более 20 лет качественной жизни.

 

Елена Медведева приводит данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в контексте СГХС.

 

В Великобритании, где выявляемость СГХС составляет 5 % (от оценочного числа пациентов при частоте встречаемости 1:200), смертность от ИБС до 65 лет — 34 на 100 тысяч населения. При этом в Нидерландах, где выявляемость СГХС 28 %, показатель смертности от ИБС до 65 лет находится на уровне 14 на 100 тысяч населения. Эти данные еще раз подтверждают необходимость активной диагностики и терапии СГХС.

 

Елена Медведева:

 

Как можно заподозрить СГХС? По биохимическому анализу крови, даже анализируя уровень общего холестерина. Данный показатель не входит в критерии диагностики, однако мы можем предположить гетерозиготную форму СГХС (генетический дефект унаследован от одного из родителей), когда уровень общего холестерина составляет 7,5–14 ммоль/л. При гомозиготной форме СГХС (генетический дефект унаследован от обоих родителей) уровень общего холестерина 14–26 ммоль/л, и это крайне тяжелые пациенты, — поясняет Елена Медведева.

 

Также специалист приводит диагностические критерии СГХС (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Диагностические критерии СГХС (Dutch Lipid Clinic Network, ESC/EAS, 2019).

 


        Семейная гиперхолестеринемия: важность диагностики, подходы к терапии

В каждой группе выберите только один, более значимый, критерий. Определенный диагноз СГХС требует >8 баллов, вероятный — 6–8 баллов, возможный — 3–5 баллов.

 

Пациенты с СГХС относятся к категории как минимум высокого сердечно-сосудистого риска. При этом популяция лиц с СГХС весьма неоднородна: при наличии других факторов риска, независимых от гиперлипидемии, прогноз хуже, чем у лиц без дополнительных факторов риска.

 

В итоге в новых рекомендациях по диагностике и лечению дислипидемий к категории очень высокого риска отнесены не только те пациенты с СГХС, у кого уже имеется развившееся сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза, но и пациенты с дополнительными большими факторами риска (АГ, курение, ожирение, низкий уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень липопротеина (а), СД).

 

Случаи из практики

 

Елена Медведева приводит клинические примеры.

 

Мужчина, 1992 г. р. Жалоб нет.

 

БАК: общий холестерин 13,7 ммоль/л, триглицериды 3,67 ммоль/л, ЛПВП 1,6 ммоль/л, ЛПНП 9,12 ммоль/л, индекс атерогенности 7,6, АЛТ 114 U/L, АСТ 49,9 U/L, мочевая кислота 587 ммоль/л.

 

Диагноз: семейная гиперхолестеринемия (вероятная, 8 баллов).

 

Лечение: розувастатин/эзетимиб 20/10 мг вечером, гепатопротектор курсами.

 

Женщина, 43 года. Выписана из столичной клиники.

 

ИБС: стенокардия напряжения ФК 2–3. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Стентирование ПМЖВ, ПКА (март 2021 года). Н1. (Диагноз при выписке.)

 

БАК: общий холестерин 13,4 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л, ЛПВП 2,4 ммоль/л, ЛПНП 10,4 ммоль/л, индекс атерогенности 4,7, АЛТ 15 U/L, АСТ 17 U/L, мочевая кислота 338 ммоль/л.

 

Диагноз: фоновый + семейная гиперхолестеринемия (11 баллов: уровень ЛПНП, отягощенная наследственность, ранний дебют ИБС).

 

Лечение: только комбинированная терапия! Розувастатин+эзетимиб.

 

Елена Медведева:

 

Я приверженица того, чтобы у пациентов с семейной гиперхолестеринемией и очень высоким сердечно-сосудистым риском стартовать с комбинированной терапии (статин+эзетимиб). Хотя это идет немного вразрез с европейскими рекомендациями.

 

Сегодня гиполипидемическая терапия у любых пациентов назначается поэтапно, начиная с высокоэффективного статина (см. табл. 2).Вместе с тем появились рекомендации о том, что у пациентов экстремального сердечно-сосудистого риска можно стартовать с комбинированной тройной гиполипидемической терапии.

 

Таблица 2. Рекомендации по липидснижающей терапии у пациентов с СГХС.

 


        Семейная гиперхолестеринемия: важность диагностики, подходы к терапии

 

Специалист приводит результаты исследования, выполненного среди пациентов с семейной гиперхолестеринемией с исходным уровнем ХС ЛПНП 8,33 ммоль/л (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России). Высокоинтенсивная терапия статинами в комплексе с эзетимибом снизила уровень ХС ЛПНП на 63,4 % без достижения целевых значений. Включение в схему лечения ингибитора PCSK9 позволило уменьшить уровень ХС ЛПНП на 87,6 %.

              

Рекомендации по целевым значениям ХС ЛПНП

 

  • При первичной профилактике у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска с СГХС следует снижать уровень ХС ЛПНП на ≥ 50 % от исходного с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
  • Пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется снижение уровня ХС ЛПНП на ≥ 50 % от исходного с достижением целевых значений <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл).
  • При вторичной профилактике у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска рекомендуется снижение уровня ХС ЛПНП на ≥ 50 % от исходного с достижением целевых значений <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл).
  •  

    Выявление и лечение пациентов с гетерозиготной СГХС

     

  • СГХС следует заподозрить в случае развития сердечно-сосудистого заболевания у мужчин моложе 50 лет и женщин моложе 55 лет, при наличии в семье случаев раннего развития сердечно-сосудистого заболевания, сухожильных ксантом или у пациентов с существенно повышенным уровнем ХС ЛПНП (у взрослых >5 ммоль/л, у детей >4 ммоль/л), при наличии СГХС у родственников первой линии.
  • Рекомендуется диагностировать СГХС на основании клинических критериев и при возможности подтверждать ДНК-анализом.
  • При выявлении случая СГХС рекомендуется семейный каскадный генетический скрининг.
  • Рекомендуется лечить пациентов с СГХС, имеющих сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза или дополнительный значимый фактор риска, как больных категории очень высокого риска, а пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе — как больных высокого риска.
  • В случае наличия СГХС и ССЗ (очень высокий риск) необходимо снизить ХС ЛПНП на ≥50 %, целевой уровень ХС ЛПНП — 1,4 ммоль/л.
  • Лечение ингибиторами PCSK9 рекомендуется у пациентов очень высокого риска с СГХС, если целевые уровни ХС ЛПНП не достигнуты на максимально переносимых дозах статина в комбинации с эзетимибом.
  • Дети с СГХС должны соблюдать диету с низким содержанием насыщенных жиров. Медикаментозную терапию следует начинать в возрасте старше 8–10 лет. Целевой уровень ХС ЛПНП при этом <3,5 ммоль/л.
  •  

    Елена Медведева:

     

    Учитывая высокую распространенность дислипидемии, важно организовать универсальный (массовый) скрининг липидов (холестерин, ЛПНП, триглицериды) среди пациентов, достигших взрослого возраста, прицельный — у детей с отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям с целью ранней профилактики.

     

    По данным Collins R. et al. (The Lancet, 2016), выявляемость СГХС составляет менее одного процента от предполагаемого числа случаев. При отсутствии лечения заболевания риск ИБС увеличивается в 20 раз! К 50 годам у женщин и мужчин возникает риск коронарных событий в 50 % и 60 % соответственно.

     

    Среди других проблем — неэффективность лечения СГХС: снижение уровня ЛПНП менее чем на 50 % у большинства пациентов, использование недостаточно интенсивной терапии статинами, достижение целевого значения ЛПНП менее чем в 5 % случаев. У пациентов высокого сердечно-сосудистого риска наблюдается низкая частота назначения интенсивной терапии статинами, при этом существует 50 % остаточный риск даже в группе интенсивной терапии статинами, есть необходимость снижения риска дополнительным применением эзетимиба и других препаратов, имеются статин-ассоциированные нежелательные явления (причина отмены терапии в 10 % случаев).

     

    Елена Медведева обращает внимание на эффективность достижения целевых значений ХС ЛПНП при добавлении в схему лечения эзетимиба (мировой опыт).

     

    Елена Медведева:

     

    Удвоение дозы статина снижает уровень ХС ЛПНП на 6 %. Добавляя в терапию эзетимиб, получаем комбинацию в 4 раза сильнее, уменьшаем показатель ХС ЛПНП на 24 %.

     

    Кроме того, добавление эзетимиба к низким дозам статинов также эффективно, как терапия максимальными дозами статинов, то есть делаем один шаг вместо трех. При этом пациент избавлен от побочных эффектов высокоинтенсивной терапии статинами.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.