О превентивных мерах, позволяющих избежать формирования пролежней

0 79

        О превентивных мерах, позволяющих избежать формирования пролежней
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Пролежни — одна из главных причин ухудшения качества жизни пациентов, длительное время находившихся в тяжелом состоянии. О превентивных мерах, позволяющих избежать формирования пролежней, рассказывает заведующий ожоговым отделением ГКБСМП Минска, главный внештатный специалист по комбустиологии комитета по здравоохранению Мингорисполкома Витольд Путик. Врачи отделения имеют большой опыт в хирургической коррекции и пластике дефектов мягких тканей после перенесенных декубитальных язв и их последствий.

 

В группе риска

 

Витольд Путик:

 


        О превентивных мерах, позволяющих избежать формирования пролежней
Если на ткани длительное время оказывается давление, кровоснабжающие их капилляры начинают повреждаться. Пролежни, или декубитальные язвы, — это многофакторные повреждения, главным механизмом которых является длительное механическое сдавление ткани.

 

Для формирования пролежня 1-й стадии порой хватает 2–3 часов, а через 8–10 часов нахождения пациента в вынужденном положении без ротации уже развиваются некрозы подкожной клетчатки, мышц, костей».

 

При статичном лежачем положении пациента на спине в первую очередь сдавливаются мягкие ткани в области крестца, затылка, вертлужных впадин, пяток. Чаще всего пролежни образуются именно здесь. Более редкие случаи — область ребер, лопаток, бедер и локтей. Все те места, которые контактируют непосредственно с поверхностью, на которой человек лежит, должны вызывать внимание медицинского персонала. Патологический процесс также может развиться и в местах давления гипсовых повязок, зондов и других медицинских приспособлений.

 

Стадии

 

Первая стадия — кожные покровы не нарушены, есть гиперемия в месте сдавления. При правильном уходе и удалении повреждающего фактора можно остановить дальнейшее развитие процесса.

 

Вторая стадия — кожа уже повреждена, имеются эпидермальные пузыри, некрозы кожи на всю толщину. Но при своевременной постановке диагноза данных пациентов можно вылечить консервативно.

 

Третья и четвертая стадии подразумевают под собой повреждение более глубоких слоев — подкожная клетчатка, мышцы на третьей стадии, поражение всех слоев вплоть до костей с их повреждениями — на четвертой. Эти стадии всегда характеризуются наличием некротической ткани, воспаления и инфекции, которые необходимо удалить хирургическим путем.

 

Пациенты в состоянии комы, длительно находившиеся в наркозе, или любые лежачие больные, которые ввиду своего ослабленного состояния не могут самостоятельно менять положение тела, подвержены образованию пролежней.

 

Витольд Путик:

 

Пациенты с более высокими рисками — это люди, у которых кроме всего прочего нарушена трофика и иннервация этих областей. У них декубитальная язва развивается гораздо быстрее. Поэтому на пациентов неврологического профиля надо всегда обращать чуть больше внимания. К группе риска относятся и пациенты травматологического профиля, которые ввиду полученной травмы не в состоянии сами двигаться.

 

Еще одна группа пациентов, требующих повышенного внимания, — люди с выраженной гипотрофией, белковой недостаточностью. Чем меньше прослойка из жира и мышц между костью и кожными покровами, тем быстрее формируется пролежень.

 

Витольд Путик:

 

К таким пациентам должно быть пристальное внимание со стороны всего медперсонала. Случается, осматриваешь и визуально определяешь пролежень второй степени, но под корочкой сразу обнажается кость. У таких людей пролежень начальной стадии намного быстрее переходит в критичный. Это довольно-таки сложные пациенты и в хирургическом лечении язв, так как питание их тканей хуже, чем у пациентов без энергетической белковой недостаточности.

 

Гипертрофичные пациенты с избыточной массой тела тоже находятся в группе риска: чем больше их вес, тем больше компрессия сосудов, питающих ткани. Но пациенты гипотрофичные, по мнению хирурга, куда более сложные в лечении декубитальных язв, чем имеющие избыточный вес.

 

Организовать работу

 

Витольд Владимирович убежден, что первое, чем может помочь пациентам с риском образования пролежней лечащий врач, — как можно чаще проводить осмотр кожных покровов, не дожидаясь, пока больные в сознании пожалуются на неприятные ощущения и дискомфорт.

 

Доктор отмечает, что наиболее болезненна для пациента начальная стадия формирования пролежней, пока ткани еще живые. Но полагаться на ощущения больных чаще всего невозможно.

 

Витольд Путик:

 

В основном формированию пролежней подвержены тяжелые пациенты с травмами позвоночника, неврологические пациенты, у которых нет чувствительности, либо находящиеся в реанимации без сознания. Поскольку у лежачих больных часто наблюдается нарушение иннервации, они также могут не жаловаться на боль, и зачастую повреждение тканей от длительного сдавления на ранних стадиях остается незамеченным. Если пациент в состоянии сам совершать движения, нужно стимулировать его к регулярным поворотам.

 

В ином случае это делает медработник, часто помогают родственники. На мой взгляд, проблема кроется прежде всего в неумении организовать работу в отделении. В ГКБСМП есть отделения, в том числе неврологического профиля, с тяжелыми пациентами, перенесшими инсульты, в которых мы ни разу не наблюдали пролежней благодаря грамотно выстроенным действиям медработников. И здесь первоочередная задача врача, принимающего пациента, — учесть риски и обеспечить ему дополнительное внимание.

 

Видишь такого пациента — подойди, переверни, самостоятельно проконтролируй места, которые наиболее характерны для образования пролежней. Предупреди о дополнительном контроле дежурную смену. Крайне важно поймать момент на 1–2-й стадии развития язвы, когда еще эффективна консервативная терапия. Если у пациента уже началась отслойка эпидермиса, стоит пригласить для консультации хирурга, который оценит возможные риски развития некроза.

 

Профилактика и лечение

 

По словам врача, если к лечению пролежней нет строго унифицированного подхода, то самый важный момент в их профилактике неизменен — это ротационный режим. Каждые 2 часа нужно переворачивать больного, меняя положение его тела. Для этого пациента нельзя сдвигать — только приподнимать и перекатывать.

 

Витольд Путик:

 

Перемещения необходимо выполнять с первого дня нахождения больного в вынужденном положении. Поворачивайте пациента каждые 2 часа (днем и ночью!) в следующей последовательности: спина — левый бок — спина — правый бок. Положение на животе — только по согласованию с врачом.

 

Подробнее о технике ротации пациента и нюансах гигиены в стационаре и на дому читайте в номере «МВ» за 20.10.2022 в статье «Профилактика пролежней и уход за пациентами».

 

Консервативное лечение подразумевает в большей степени профилактику, так как если не убрать патологический момент сдавления, то все предпринимаемые меры будут бесполезны.

 


        О превентивных мерах, позволяющих избежать формирования пролежней

 

Витольд Путик:

 

На первой стадии возникновения пролежня важны общая гигиена, обработка антисептиками, ротационный режим и другие методы профилактики. Контроль состояния кожи в местах потенциального развития пролежней должен быть частым, чтобы не допустить их возникновения. Покрасневшие и опрелые зоны обрабатывают антисептиками (мукосанином, хлоргексидином и т. д.), желательно не спиртосодержащими, так как последние сильно сушат кожу. По той же причине мне не нравится, когда пролежни обрабатывают зеленкой. В моем понимании зеленка — давно неактуальный в нашей практике препарат.

 

Вторая стадия предполагает образование эпидермальных пузырей, которые нужно почистить. Образованные раны должны быть покрыты повязками: это могут быть как обычные повязки с антисептиком или мазью, так и специальные повязки для пролежней либо антимикробные, предназначенные для обработки плоскостных инфицированных и неинфицированных ран. Врач отмечает, что в последнем случае нет необходимости смены повязки каждые 2–3 часа. Если она не испачкана или не сместилась при транспортировке или ротации пациента, то может находиться на ране до 3 дней.

 

Витольд Путик:

 

Самая сложная в лечении пролежней — область крестца, которая расположена близко к перианальной области и области промежности. Естественно, чем ближе повреждение мягких тканей находится к перианальной области, тем сложнее за ним ухаживать. Тем не менее гигиена этих областей у лежачих больных должна быть максимально частой.

 

Ежедневно необходимо проводить профилактические мероприятия, назначенные врачом, и заполнять лист регистрации противопролежневых мероприятий специалистом со средним специальным медицинским образованием.

 

Подробнее об эффективных профилактических мероприятиях, которые проводит медицинский персонал среднего звена в уходе за неподвижными и малоподвижными пациентами, читайте в номере «МВ» за 18.01.2024 в статье «Профилактика пролежней: следуем рекомендациям».

 

Витольд Владимирович дополняет, что одна из важных задач заведующего отделением (или организаторов здравоохранения) — приобретение специальных противопролежневых матрасов для пациентов группы риска, а для отделений реанимации и интенсивной терапии это строго обязательно.

 

Витольд Путик:

 

Но нужно понимать: наличие матраса не исключает ротационную терапию и гигиену пациента и в случае их отсутствия не дает гарантии, что пролежень не образуется. Это хороший дополнительный метод профилактики. Если по каким-либо причинам ротация пациента произошла не через 2 часа, а, к примеру, через 3,5–4 часа, такие матрасы могут сыграть большую положительную роль в профилактике образования пролежня.

 

Противопролежневые устройства следует использовать во всех ситуациях, например, когда пациент лежит в кровати, сидит в кресле или перемещается в инвалидной коляске, а также при транспортировке. В положении сидя люди подвергаются большему риску развития пролежней, поэтому нужны противопролежневые устройства в виде подушек, снижающие или перераспределяющие давление.

 

О противопролежневых устройствах читайте в номере «МВ» за 16.01.2020 в статье «Профилактика и лечение пролежней».

 

Витольд Путик:

 

Применительно к проблеме образования пролежней открытые для посещений родственников отделения реанимации и интенсивной терапии — огромный плюс и подспорье нашему среднему и младшему медперсоналу. Когда человек в ОРИТ находится не в критическом состоянии, а уже приходит в себя, часто можно наблюдать его абсолютную безучастность, страх и потерянность.

 

Однако если в поле зрения появляется родное лицо, моральное состояние пациента меняется на глазах. Одно дело, когда медсестра либо лечащий врач говорят ему, что для избежания пролежней важно постоянно менять положение тела, и совсем другое, когда кто-то из родных напомнит либо поможет лишний раз повернуться, выполнит гигиенические процедуры и уход за ним.

 

Хирургическое лечение и реабилитация

 

В остром периоде, при некрозе тканей, пациентам с 3–4-й стадией декубитальной язвы показано хирургическое лечение, которое включает удаление мертвых тканей (некрэктомия). Иссечение пролежней — общехирургическая операция с простой техникой выполнения, не требующая специализированного высокотехнологического оборудования.

 

Витольд Путик:

 

При хирургических иссечениях довольно проблематично однозначно определить, где ткань еще здоровая, а где уже нет. Есть такая переходная зона, ткани которой выглядят не совсем здоровыми и могут либо отстроиться в случае, если мы возвращаемся к правильной ротационной терапии и уходу, либо, наоборот, некротизироваться. Поэтому радикальное удаление всех мертвых тканей до жизнеспособных не всегда правильная тактика. Иногда более разумным будет удалить чуть меньше и наблюдать за дальнейшим течением раневого процесса.

 

Постоянная ротация пациента кажется трудоемким процессом. Но ее тяжесть настолько мизерна по сравнению с трудоемкостью процесса закрытия образовавшихся пролежней! В это вкладываются большие силы, ресурсы и деньги — много всего необходимо для того, чтобы вернуть качество жизни пациента. Проще предотвратить проблему, чем потом бороться с ее последствиями.

 

В среднем в отделении за год оперируются около 40  пациентов с дефектами мягких тканей после декубитальных язв, функциональными нарушениями и эстетическими дефектами после перенесенных пролежней. В основном это люди, обращающиеся за помощью после выписки из стационаров по основной патологии и первоначальной реабилитации.

 

Витольд Путик:

 

В нашем отделении пролежни у пациентов не образуются. Но мы часто сталкиваемся с их последствиями, занимаясь хирургической коррекцией. Методик хирургического устранения дефекта мягких тканей, оставшегося после лечения, существует большое количество, все они имеют свои особенности, и выбор зависит от конкретной ситуации. Если мы имеем небольшие по площади повреждения, хирург может ограничиться пластикой местными тканями. Если дефекты сложные как по площади, так и по структуре, ситуация зависит от возможностей клиники с точки зрения аппаратуры и оборудования, а также умений хирурга.

 

Сейчас мы довольно часто прибегаем к реконструктивно-восстановительным операциям, которые требуют микрохирургической техники. Берем ткани на микрососудах из других частей тела пациента и перемещаем на место, где образовался раневой дефект, чтобы полностью устранить его и создать условия для полного восстановления функций. Это довольно громоздкие и сложные операции. По моему убеждению, они применимы у людей с высоким реабилитационным потенциалом, лучше уже после выздоровления по основному заболеванию.

 

Мы никогда не отказываем таким пациентам. Например, сегодня к нам в отделение поступила довольно молодая девушка, которая 10 лет назад длительное время находилась на лечении в отделении реанимации в критическом состоянии, и у нее появилось два пролежня в виде атрофических рубцов в области вертлужных впадин.

 

Атрофия тут вызвана не тем, что образовался патологический рубец кожи, а тем, что был некроз подкожной клетчатки, мышц, и эти ткани были удалены. Это не только эстетический дефект: пациентка жалуется на то, что ей неудобно сидеть, и старается избегать ситуаций, где необходимо сидячее положение. В нашем отделении ей будет выполняться пластика пораженных областей.

 

Специалисты отделения много взаимодействуют с коллегами из областных центров, которые перенимают опыт Республиканского ожогового центра, в том числе и по части хирургической коррекции декубитальных язв. Витольд Владимирович убежден, что первично здесь желание и руки хирурга, а оборудование — вторично.

 

Фото из архива В. Путика.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.