Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

0 87

        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Действительно ли изменения гормонального фона по-разному влияют на мужчин и женщин? Есть ли взаимосвязь между гормональными изменениями в климактерическом периоде и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин? Почему тревога и депрессия — частые спутники менопаузы? И какова роль антидепрессантов в лечении психоэмоциональных нарушений и профилактике кардиоваскулярных осложнений? Эксперты поделились своим мнением за круглым столом в редакции «Медвестника».

 

Для кого «время для себя», а кому и «бес в ребро»

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений
Елена Тарасевич
, доцент кафедры психотерапии и медицинской психологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук:

 

Изменение психоэмоционального фона с возрастом мужчины и женщины переживают по-разному. У женщин кризис начинается в 40-45 лет, когда в организме происходят гормональные изменения и завершается детородный возраст.

 

Менопауза у многих женщин вызывает негативные эмоции, потому что они чувствуют себя так, будто вдруг стали совершенно бесполезными и невостребованными, начинают происходить изменения и во внешнем виде: увядание и дряблость кожи, появление выраженных морщин, седых волос, прибавка в весе, изменение пропорций фигуры и другое.

 

В то же время женщины в возрасте 40+ успешны и трудоспособны. В этом возрасте появляется возможность посвятить время себе и реализовать цели, которые ранее отодвигались на второй план в угоду заботе о семье.

 

У мужчин изменения психоэмоционального фона проявляются немного позже и иначе. Сильная половина человечества ощущает кризис в 50-55 лет. Они начинают задумываться о том, что еще не успели, появляется стремление наверстать упущенное. Мужчины либо ведут здоровый образ жизни, бросают пить и курить, занимаются спортом, стремясь продлить молодость, либо «пускаются во все тяжкие».

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений
Ирина Патеюк
, заведующая кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук, доцент:

 

Да, поведенческие расстройства у мужчин имеют особенности клинических проявлений: мужчины скрывают свои эмоциональные проблемы не только от врачей, но и от окружающих, считая их проявлением слабости, и пытаются облегчить состояние, например, употреблением алкоголя. Депрессия у мужчин маскируется увлечением экстремальными видами спорта и азартными играми. Нередки изменения привычек или черт характера.

 

Например, мужчина из решительного руководителя превращается в неуверенного в принимаемых решениях и колеблющегося человека. У женщин психоэмоциональные расстройства связаны с нейроэндокринной системой, ее циклическими изменениями: беременность, послеродовый период, предменструальный синдром, пременопауза, менопауза и постменопаузальный период. Резкое падение уровня эстрогенов может играть триггерную роль в развитии депрессии.

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений
Ольга Павлова
, заведующая лабораторией артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук, доцент:

 

Добавлю, что на женщине лежит больший груз ответственности. Она переживает за семью, за здоровье детей, мужа, родственников. Поэтому не только гормональный фон, но и социальная составляющая, и об этом говорят многие эксперты, влияет на более частую встречаемость изменений психоэмоционального фона у женщин.

 

К слову, результаты исследования, проведенного в лаборатории артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», показали, что признаки хронического психоэмоционального стресса, которые определялись по международной шкале PSM-25 (Psychological Stress Measure), отмечены у 23 % мужчин и 34 % женщин с неосложненной артериальной гипертензией.

 

Симптомы депрессии, которые мы выявили согласно международной шкале депрессии Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D), присутствовали у 39 % мужчин и у 60 % женщин. Это еще раз подтверждает тот факт, что признаки эмоционального стресса, тревоги и депрессии преобладают у женщин.

 

Мишенью может стать любой орган

 

О. П.: До наступления менопаузы эстрогены у женщин способствуют снижению артериального давления благодаря их вазопротективным свойствам, уменьшению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы.

 

Также эстрогены способствуют стимуляции выработки эндотелием оксида азота и простациклина, снижению уровня эндотелина-1 и факторов воспаления (С-реактивный белок, фактор некроза опухоли α), торможению клеточного апоптоза, что оказывает протективное влияние на сосудистую стенку. Положительными являются эффекты эстрогенов на липидный обмен — снижение холестерина липопротеинов низкой плотности и повышение холестерина липопротеинов высокой плотности.

 

Угасание функции яичников вызывает снижение уровня эстрогенов, что резко увеличивает значимость кардиометаболических факторов риска у женщин (повышение массы тела, артериального давления, глюкозы и холестерина в крови).

 

В отличие от мужчин, у женщин уже в период перименопаузы чаще встречаются дислипидемия, сахарный диабет. Более того, повышенный уровень холестерина у женщин в большей степени, чем у мужчин, увеличивает риск заболеваний периферических сосудов. Наиболее выраженные изменения липидного спектра, способствующие развитию атеросклероза, начинаются за три года до естественной менопаузы и продолжаются в течение года после ее наступления.

 

Результаты нашего исследования, о котором я уже упоминала, показали, что дислипидемия при АГ встречалась у женщин в 81 % случаев, у мужчин — в 70 % (средний возраст пациентов — 50 лет).

 

И. П.: Эстрогены оказывают влияние не только на репродуктивную функцию, но и на другие органы и системы: сердечно-сосудистую и опорно-двигательный аппарат (снижение минеральной плотности костей), кожу и ее придатки (волосы и ногти), подкожно-жировую клетчатку (абдоминальное ожирение и формирование инсулинорезистентности), головной мозг (когнитивные функции). Поэтому в отношении влияния эстрогенов на здоровье можно сказать, что любой орган может стать их мишенью.

 

Е. Т.: Падение уровня эстрогенов может привести к сочетанию гормональных и биохимических нарушений, которые в свою очередь влекут изменения в головном мозге и нервной системе. Как раз таки первыми симптомами угасания выработки эстрогенов у женщин являются хроническая усталость, повышенное потоотделение, бессонница, снижение памяти и т. д.

 

В целом климактерический период зачастую характеризуется такими психоэмоциональными и психическими нарушениями, как перепады настроения, раздражительность, грусть, отсутствие мотивации, проблемы с сохранением внимания и его концентрацией, эмоциональная тревожность.

 

Для любого врача первичного звена, у которого женщина менопаузального возраста на приеме бывает объективно чаще, чем у психотерапевта или психиатра, важно уметь вовремя заподозрить возможные психоэмоциональные нарушения и конкретно патологическую тревожность, которая может проявляться, например, жалобами на постоянные боли в сердце, ощущение перебоев в работе сердца,  учащенное сердцебиение (приступы тахикардии), перепады артериального давления, и при этом, как правило, объективные причины для переживания таких симптомов отсутствуют.

 

Также стоит отметить, что в реальной практике ВОП чаще встречаются пациенты с психосоматической коморбидностью, которая способствует более тяжелому течению заболеваний, ухудшает прогноз.

 

Согласно опубликованным ранее данным, у пациента с артериальной гипертензией и расстройством психоэмоционального спектра выявляется значимая вариабельность цифр артериального давления, течение становится рефрактерным к проводимой терапии, которая ранее была эффективной; артериальная гипертензия принимает неконтролируемое течение.

 

Однако следует помнить, что период менопаузы у некоторых сопровождается едва заметными симптомами, в то время как у других наблюдаются значительные соматические, психические и физические изменения.

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

 

Кардиоваскулярный риск

 

О. П.: Безусловно, распространенность артериальной гипертензии увеличивается с возрастом. Однако в более молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После менопаузы ситуация меняется.

 

В возрасте старше 65 лет распространенность артериальной гипертензии у женщин выше. Вносят свою лепту ожирение, особенно висцеральное; неблагоприятное течение беременности в анамнезе (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия); высокая соль-чувствительность, которая чаще встречается у женщин; более высокая частота воспалительных заболеваний; психоэмоциональный фон (тревога и депрессия).

 

Во время менопаузы в 2 раза возрастает риск развития атеросклероза сонных артерий. Ранняя менопауза в возрасте до 45 лет является фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

 

Каждый год ранней менопаузы увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин на 3 %.

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

 

Самые частые жалобы

 

И. П.: Они могут быть разные: нарушения сна (обычно это ранние пробуждения, но могут быть проблемы с засыпанием, плохое качество сна), боли (наиболее частые — головная, боли в грудной клетке), повышенная утомляемость и слабость, жалобы на желудочно-кишечные расстройства. Чаще всего на амбулаторном приеме мы имеем дело с маскированной (соматизированной) депрессией. Среди таких пациентов много женщин.

 

Пациентки не могут понять свои эмоции либо затрудняются их описать, не осознают у себя сниженного настроения или отказываются признавать наличие психических нарушений в связи со страхом обратиться к психиатру, в результате длительное время не получают необходимого лечения. При этом их страдания могут проявляться в виде других жалоб, которые и представляют собой «маску» депрессии и с которыми они обращаются к врачам различных специальностей.

 

О. П.: У женщин чаще, чем у мужчин, распространена «гипертензия белого халата», когда на приеме у врача значения артериального давления превышают пороговые уровни в отличие от измерений в домашних условиях.

 

Важно также подробно собрать анамнез. Так, у женщин на фоне длительного приема оральных контрацептивов возможно повышение артериального давления, и это надо учитывать.

 

Е. Т.: Особенностью менопаузального периода является нестабильность всех систем организма. В том числе психоэмоциональной сферы, которая определяет возникновение разнообразных нарушений. Наиболее частыми среди них являются тревожные расстройства, депрессия, психогенные боли, когнитивные дисфункции, снижение самооценки, лабильность настроения.

 

Велика вероятность возникновения психических проблем или обострения уже имеющихся: возможные рецидивы или изменение симптомов ранее выявленного психического заболевания.

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

 

Контроль здоровья и профилактика

 

И. П.: Диспансеризация осуществляется для проведения медицинской профилактики и включает инструментальные и лабораторные исследования, в том числе определение уровня общего холестерина — при отклонениях, выявленных по результатам анкетирования. Но при наличии показаний в определенный момент следует изучить показатели всего липидного спектра крови — уровень холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов. Кстати, согласно мнению экспертных медицинских сообществ, еще один показатель, анализ на который раз в жизни должен сделать каждый человек, — липопротеин А. Его уровень сопряжен с риском атеротромбоза.

 

О. П.: Подчеркну, что скрининг на дислипидемию важно проводить и у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, ассоциированными с повышенным сердечно-сосудистым риском, а не только у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями.

 

Не могу не остановиться на профилактике сердечно-сосудистой патологии. Она включает ограничение соли менее 5 г в день, отказ от курения и потребления алкоголя, регулярные аэробные упражнения не менее 150 минут в неделю средней интенсивности или 75 минут в неделю высокой интенсивности.

 

В рационе необходимо увеличить количество овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жиров (рапсовое, льняное, оливковое масло), а также снизить потребление продуктов из переработанного красного мяса. Следует контролировать массу тела и окружность талии и добиваться снижения ИМТ до 20–25 кг/м2 (масса тела /рост2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин.

 

Что же касается нормального уровня АД, то это диапазон 120–129/80–84 мм рт. ст, а лучше < 120/80 мм рт. ст.

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений
 

Бремя депрессии, тревоги и стресса

 

Е. Т.: У женщин в 4 раза чаще развиваются психоэмоциональные расстройства во время менопаузы, чем в любой другой период их жизни. Но достаточно много и тех, кто уже сталкивался с расстройствами депрессивного характера раньше, что делает их более чувствительными к ухудшению состояния в переходном периоде.

 

По данным отечественных и зарубежных исследований, до 80 % женщин климактерического возраста демонстрируют симптомы тревоги и депрессии.

 

По сути, тревога является первичной и нормальной человеческой реакцией на стрессовые ситуации и события. Патологической она становится только тогда, когда ее интенсивность и черты обретают характерную форму и приводят к страданиям человека.

 

Тревожное расстройство у женщин окружающие нередко воспринимают как слабость характера. Соответственно, поддержки и помощи они не получают, что ведет к проблемам в семье и на работе.

 

Примерно каждая пятая женщина в период менопаузы переживает депрессию. Способствующими ее развитию факторами являются генетическая предрасположенность, неврозы, низкая самооценка, тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами.

 

Расстройства поведения, риск развития депрессивных состояний тем выше, чем в более неблагоприятных условиях находится или находилась в определенный период жизни женщина.

 

Наиболее значимым фактором риска возникновения депрессии в климаксе являются эпизоды депрессии в анамнезе.

 

О. П.: Многочисленные зарубежные данные и результаты наших исследований показали, что длина теломер (показатель, который характеризует клеточное старение) укорачивается у пациентов с симптомами депрессии и тревоги, стрессом и расстройствами адаптации. Длина теломер участников исследований с депрессивными или тревожными состояниями была в среднем короче, чем в контрольных группах. Таким образом, психологический стресс, который испытывают пациенты с психоэмоциональными нарушениями, действительно связан с повышенным «износом» организма.

 
        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

 

Назначение лекарственной терапии

 

О. П.: Артериальной гипертензии часто сопутствуют дислипидемия, ожирение, ИБС, сахарный диабет. Однако чем больше факторов риска нуждается в коррекции, тем меньше на практике они, к сожалению, контролируются, как правило, из-за «непринятия» болезни и большого количества таблеток. Поэтому при необходимости назначения сложной схемы лечения, недостижении целевых уровней артериального давления, холестерина липопротеинов низкой плотности, полипиллы уже первоначально могут быть терапией выбора.

 

Объединение в одну таблетку антигипертензивных, гиполипидемических и антиагрегантных препаратов позволяет не только обеспечить контроль многих факторов риска, но и значительно повысить приверженность к лечению простым путем, тем самым снижая риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

 

К слову, высокая приверженность пациентов к назначенному лечению позволяет снизить смертность на 46 %, развитие инфаркта миокарда — на 24 %, инсульта — на 23 %, хронической сердечной недостаточности — на 34 %.

 

В настоящее время в нашей стране есть полипиллы, включающие комбинации антигипертензивных и гиполипидемических препаратов, это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, статины. У пациентов с АГ при первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений назначение статинов на фоне регулярной антигипертензивной терапии приводит к снижению риска развития инфаркта миокарда на 33 % и инсульта на 18 %.

 

И. П.: Что касается липидснижающей терапии, в первую очередь статинов: если пациент имеет очень высокий сердечно-сосудистый риск, например, у него есть доказанный атеросклеротический процесс, такая терапия назначается незамедлительно и целевой уровень ЛПНП у таких пациентов определен как 1,4 ммоль/л и менее.

 

Другое дело, когда речь идет о пациентке низкого или умеренного сердечно-сосудистого риска. Например, здоровая женщина, у которой наступил пременопаузальный период, менопауза. В таком случае возможен подход с немедикаментозной коррекцией ее показателей липидного спектра — изменение образа жизни. И здесь важный аспект — это оценка эффективности такого подхода. Если пациент не достигает целевых значений ЛПНП 2,6 ммоль/л, тогда мы должны ставить вопрос о назначении медикаментозной коррекции.  

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

 

Место антидепрессантов

 

Е. Т.: С психоэмоциональными расстройствами при менопаузе, такими как патологическая тревога или депрессия, можно и нужно эффективно бороться. Психоэмоциональные расстройства необходимо лечить рациональным убеждением, лекарственными препаратами или и тем, и другим.

 

Поскольку дефицит эстрогенов негативно влияет на синтез и обмен в головном мозге серотонина и его предшественника триптофана, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются препаратами первого выбора при медикаментозной терапии тревожно-депрессивных расстройств.

 

Отличительной особенностью ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является высокая степень безопасности их применения, связанная с отсутствием кардиотоксических и холинолитических эффектов.

 

И. П.: Да, для коморбидного пациента с соматической патологией группой выбора будут СИОЗС. Они обладают низкой вероятностью нежелательных взаимодействий, безопасны и имеют наименьшее количество побочных эффектов, меньший риск развития нарушений ритма,  меньше влияют на интервал QT, просты в использовании. Лучшим профилем безопасности и межлекарственного взаимодействия при сердечно-сосудистых заболеваниях из СИОЗС обладают сертралин и эсциталопрам — антидепрессанты со сбалансированным действием, которые рекомендованы при наличии в структуре депрессии тревоги и заторможенности. Эсциталопрам практически не нуждается в титровании дозы — начинать с 10 мг/сутки однократно, при необходимости повышая дозу до 20 мг.  Рекомендуемая начальная доза для пациентов старше 65 лет составляет 5 мг/сутки.

 

Эффект антидепрессантов наступает не сразу, примерно через 2–4 недели от начала приема, а противотревожный, согласно инструкции по применению, уже с 1-й недели терапии.

 

Для достижения стойкого эффекта и профилактики рецидивов депрессии необходим длительный прием.

 

Длительность поддерживающей терапии и приема препарата всегда индивидуальна (4–9 месяцев). Если симптомы депрессии не возобновляются, лечение медленно прекращают, снижая дозу антидепрессанта постепенно, каждые 1–2 недели. Если при этом симптомы депрессии возобновляются — необходимо вернуться к приему полной дозы того же антидепрессанта. Профилактическая терапия индивидуальна, ее необходимость и длительность определяет лечащий врач.

 

Е. Т.: Эсциталопрам может рекомендоваться не только для купирования острой фазы депрессивного состояния, но и для длительного поддерживающего лечения и предупреждения рецидивов. Это также обусловлено его минимальным взаимодействием с другими лекарственными средствами, которые могут потребоваться для лечения сопутствующих соматических заболеваний.

 

Терапия эсциталопрамом обеспечивает редукцию депрессивной и тревожной симптоматики, повышение профессиональной, социальной и семейной активности, а также улучшение качества жизни пациентов. Благоприятный профиль переносимости терапии препаратом эсциталопрам позволяет применять его у широкого круга пациентов, мужчин и женщин, с изменением психоэмоционального фона — с депрессивным и тревожным расстройствами, в том числе в общей медицинской сети.

 


        Комплексный подход к здоровью женщины в период возрастных гормональных изменений

 

Что говорить пациенту

 

Е. Т.: Многие пациенты, как правило, негативно относятся к лечению психотропными средствами и антидепрессантами, в частности, из-за тех ложных мифов, которые распространены в обществе.

 

Обычно больного депрессией интересуют вопросы, касающиеся названия препарата, его стоимости, побочных эффектов и осложнений, возможных аллергических реакций, противопоказаний, дозировки, механизма действия, точного времени приема медикамента, особенностей диеты в процессе лечения, возможности приема алкоголя в ходе терапии антидепрессантами.

 

Пациента могут также интересовать сочетание антидепрессанта с другими медикаментами (снотворными или обезболивающими), тактика в случае временного прекращения приема медикаментов, возможность вождения транспорта и выполнения определенных видов работы, продолжительность приема лекарства, методы определения его концентрации в крови, вероятность позитивного эффекта и сроки начала действия препарата, первые признаки улучшения состояния и время окончательного выздоровления от депрессии.

 

Врачу необходимо объяснить пациенту, что при многих заболеваниях существует необходимость длительного приема медикаментов, что антидепрессанты не могут изменить характер человека, не вызывают наркотической зависимости, не влияют на умственные способности в негативном плане, а напротив, способствуют восстановлению психического здоровья. Чтобы исключить рецидив депрессии, необходимо, чтобы длительность приема антидепрессанта при первичном эпизоде депрессии была около 9 месяцев, а при повторном — почти 2 года.

 

О. П.: Физиологически период пери- и постменопаузы с учетом особенностей женского организма (более низкий рост и, соответственно, короче артериальное дерево, более высокая частота сердечных сокращений, что влияет на повышение центрального пульсового давления; более узкие коронарные артерии в отличие от мужчин), резкое повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и быстрое увеличение жесткости артерий является наиболее критичным.

 

Я всегда говорю своим пациенткам, что нужно особенно внимательно относиться к своему здоровью, контролировать уровень артериального давления, холестерина, психологическое состояние, конечно же, отказаться от вредных привычек и помнить, что этот период является уязвимым в жизни женщины.

 

Помимо своевременного лечения АГ и коррекции липидов контроль симптомов депрессии при ее наличии с применением антидепрессантов будет способствовать снижению риска прогрессирования атеросклероза и развития сердечно-сосудистых заболеваний.

 

И. П.: Депрессия — это распространенное заболевание, которое не только снижает качество жизни, но и увеличивает риск развития других соматических заболеваний, ухудшая их прогноз. С депрессией, в особенности с ее рецидивами, связано развитие когнитивных нарушений. Это делает еще более важной профилактику возвратных депрессий, которая заключается в адекватной длительности приема антидепрессантов.

 

Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

Источник: medvestnik.by

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.