Изжога: от простого симптома  к диагнозу и эффективной терапии

Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

 Изжога: от простого симптома  к диагнозу и эффективной терапии

В Монреальских соглашениях 2006 года четко определено: под изжогой следует понимать чувство жжения за грудиной (при уровне достигнутого соглашения A+ — 79 %;  A — 21 %; A- — 5 %; D- — 5 %; D — 0 %; D+ — 0 %, т. е. достоверность утверждения не подлежит оценке). Однако изжога способна сосуществовать с другими симптомами, относящимися к верхнему отделу ЖКТ.

 

Она может сопровождаться срыгиванием кислым либо жидкости с привкусом кислоты или желудочного содержимого. Симптомы обычно прерывистые  и могут возникнуть после приема пищи,  во время физической работы, в положении лежа ночью. На практике невозможно ясно дифференцировать собственно проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и «диспепсии».  А результаты исследования Diamond ставят  под сомнение ценность изжоги и рефлюкса  как ведущих симптомов ГЭРБ.

 

Распространенность

 

Изжога встречается у 20–50 % населения. Частая изжога (не реже 1 раза в неделю) в странах Западной Европы и Северной и Южной Америки составляет 10–20 %, в странах Азии — 5 %. По данным исследования АРИАДНА (Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения России), проведенного в 2005 году в 12 крупнейших городах России, изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, обратившихся за поликлинической помощью по различным поводам.

 

Изжога является, вероятно, наиболее распространенной желудочно-кишечной жалобой в западной популяции. Данный симптом достигает максимальной частоты во время беременности — 25 % пациенток могут испытывать изжогу ежедневно. Но большинство людей не считают изжогу медицинской проблемой и самостоятельно ищут спасения в антацидах. У пациентов, которые принимают антациды ежедневно, может развиться опасное привыкание — одно исследование показало, что более половины из них имели эндоскопические свидетельства эрозивного эзофагита.

 

Изжога может классифицироваться как эпизодическая или частая. Эпизодическая (симптомы возникают 1 день в неделю или реже), как правило, легкой степени тяжести и может быть вызвана диетическими факторами, образом жизни. Частая изжога (симптомы 2 дня в неделю или чаще) вызывает беспокойство и оказывает значительное влияние на качество жизни. В 2000 году в результате опроса, проведенного институтом Гэллапа, более половины респондентов указали, что изжога влияет на их сон, настроение, общее самочувствие, свободу съесть или выпить все, что они пожелают и когда захотят.

 

Механизмы

 

Изжога предсказуемо усугубляется несколькими факторами, особенно пищевыми. Большинство пациентов с изжогой имеют ГЭРБ с/без видимых повреждений слизистой пищевода. Согласно Римскому консенсусу IV, даже эндоскопически нормальные пациенты с изжогой диагностируются как имеющие рефлюксную болезнь до тех пор, пока есть данные, что их симптомы вызваны забросом желудочного содержимого. Это предполагает диагноз неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). Данные пациенты не имеют функционального гастроинтестинального расстройства ЖКТ. Только в случаях, когда изжога возникает в отсутствие поражений слизистой, ненормальной экспозиции кислоты в пищевод и положительных рефлюкс-ассоциированных симптомов во время мониторинга рефлюкса и когда пациент не реагирует на кислотосупрессивное лечение, это рассматривается как функциональное состояние и может быть поставлен диагноз «функциональная изжога».

 

Физиологические механизмы, вызывающие изжогу, на удивление мало изучены. Хотя рефлюкс желудочной кислоты ассоциируется прежде всего с ней, этот же симптом может быть вызван рефлюксом солей желчных кислот, щелочным рефлюксом. Лучшим доказательством того, что механизм боли, вероятно, связан с раздражением хеморецепторов слизистой, является чувствительность пищевода в присутствии кислоты во время перфузии или путем мониторинга рН. Локализация таких рецепторов неизвестна, видимо, они не на поверхности, поскольку местные анестетики не в состоянии изменить болевую реакцию.

 

Корреляция дискретных эпизодов изжоги и симптомов плохая. Например, после приема пищи гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается у здоровых людей, но симптомы редки. Внутрипищеводный мониторинг рН у пациентов с эндоскопическим свидетельством эзофагита обычно показывает чрезмерные периоды кислотного рефлюкса, но менее 20 % из таких эпизодов сопровождаются жалобами. Кроме того, треть пациентов с пищеводом Барретта (ПБ), самой экстремальной формой ГЭРБ, нечувствительны к кислоте. Таким образом, для возникновения симптомов требуется больше, чем контакт пищевода с кислотой. Разрушение слизистой с воспалением может быть одним из способствующих факторов, но при эндоскопии пищевод кажется нормальным у большинства симптоматических пациентов. Гистологические проявления слизистой, полученные при биопсии, показывают, что у некоторых из этих пациентов есть полиморфноядерные лейкоциты, у других — только репаративные изменения, а у многих — нормальный пищевод.

 

Прочие факторы, которые, возможно, влияют на проявления изжоги, включают:

 

механизм клиренса кислоты;

концентрацию бикарбонатов в слюне;

объем рефлюксной кислоты;

продолжительность и проксимальную протяженность эпизодов рефлюкса;

наличие пепсина в слюне.

Таблица. Факторы, вызывающие изжогу.

Диагностические/симптоматические замечания

 

Изжога, как правило, — проявление 3 патологических состояний: ГЭРБ, гиперсенситивного пищевода (ГП) и функциональной изжоги (ФИ). В клинической практике интернисту и гастроэнтерологу наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз между НЭРБ, ГП и ФИ. Говоря о патогенетических отличиях данных состояний, следует отметить, что в случае классической НЭРБ у пациента имеются патологические забросы как кислого, так и некислого содержимого желудка в пищевод, которые зачастую ассоциированы с симптомом изжоги. Под ГП понимают состояние, когда у пациента отсутствует патологическая экспозиция болюса в пищеводе, а чувство изжоги возникает при попадании в пищевод рефлюктата с рН от 4 до 7, которого в норме здоровый человек не ощущает.

 

Диагностические критерии гиперсенситивного пищевода (Римские критерии IV)

 

Симптоматика должна присутствовать по меньшей мере 2 раза в неделю.

 

Симптоматика должна присутствовать в течение последних 3 месяцев, при дебюте за 6 месяцев до постановки диагноза.

 

У пациента должны наличествовать все нижеперечисленные симптомы:

 

ретростернальные симптомы, включая изжогу и/или загрудинную боль;

нормальная эндоскопическая картина и отсутствие доказательств, что причиной симптомов является эозинофильный эзофагит;

отсутствие больших эзофагеальных моторных расстройств (ахалазия кардии, обструкция пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, пищевод Jackhammer («отбойный молоток»)), других перистальтических нарушений;

наличие ассоциации изжоги и ГЭР (преимущественно с рН >4) на фоне нормальной экспозиции желудочного болюса в пищеводе, регистрируемого при проведении рН-метрии и рН-импедансометрии. При этом позитивная динамика в ответ на антисекреторную терапию не исключает диагноз. У пациентов с ГП, так же как у пациентов с НЭРБ, выявляется расширение межклеточных пространств, вместе с тем у данной подгруппы пациентов, возможно, имеется повышенная чувствительность к низким концентрациям Н+ как на уровне рецепторного аппарата, так и на разных уровнях ЦНС. Данные особенности могут быть обусловлены модуляцией болевой чувствительности брадикинином, гистамином и цитокинами.

 

Диагностические критерии функциональной изжоги (Римские критерии IV)

 

Симптоматика должна присутствовать по меньшей мере 2 раза в неделю.

 

Симптоматика должна присутствовать в течение последних 3 месяцев, при дебюте за 6 месяцев до диагностики.

 

У пациента должны наличествовать все нижеперечисленные симптомы:

 

жжение за грудиной и/или ретростернальная боль;

отсутствие позитивной клинической динамики при проведении оптимальной антисекреторной терапии;

отсутствие доказательств того, что кислый и/или некислый ГЭР ассоциирован с симптоматикой заболевания по данным рН-импедансометрии или у пациента имеется эозинофильный эзофагит;

отсутствие больших эзофагеальных моторных расстройств (ахалазия кардии, обструкция пищевода, диффузный эзофагеальный спазм, пищевод Jackhammer («отбойный молоток»)), других перистальтических нарушений.

 

Боль в эпигастрии или дискомфорт, которые не распространяются в загрудинную область, не должны называться изжогой.

 

Инфекция H. pylori не играет непосредственной причинной роли в изжоге и ГЭРБ; нет никаких показаний для ее тестирования.

 

Вместе с изжогой могут возникнуть атипичные симптомы ГЭРБ, в т. ч. боль в груди, которая способна имитировать ишемическую сердечную боль, кашель и другие респираторные симптомы (в результате либо аспирации рефлюксата в легкие или рефлекса, вызванного попаданием рефлюксата в дистальный отдел пищевода, либо комбинации обоих механизмов), которые могут имитировать астму или другие респираторные либо гортанные расстройства.

 

Изжога возникает, как правило, через 30–60 минут после еды и иногда усиливается при наклоне тела вперед или в горизонтальном положении. Это позволяет идентифицировать большее число больных с изжогой и обеспечивает своевременную диагностику ГЭРБ.

 

Изжога может вызываться как органическими, так и функциональными факторами. В первую группу входит эндоскопически позитивная форма ГЭРБ. Изжога наблюдается и при других заболеваниях пищевода, в т. ч. хронических эзофагитах, которые возникают из-за злоупотребления чрезмерно горячей и острой пищей (алиментарный эзофагит), крепкими спиртными напитками (алкогольный эзофагит), при приеме химических веществ (кислот, щелочей); может являться результатом воздействия профессиональных вредностей (пары концентрированных кислот и едких щелочей, соли тяжелых металлов и т. д.).

 

К особым формам хронического эзофагита относят идиопатический ульцерозный, имеющий морфологическое сходство с неспецифическим язвенным колитом, и неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит (гранулематоз пищевода). Может развиться при действии радиации, иметь инфекционное происхождение. Выделяют грибковые (Candida albicans), вирусные (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ), бактериальные (эпидермальный стафилококк, Mycobacterium tuberculosis) эзофагиты. Изжога может быть проявлением онкопатологии пищевода.

 

Нередко изжога возникает при приеме определенных лекарственных средств, обладающих агрессивным воздействием на слизистую оболочку желудка. Это группа НПВC (аспирин, индометацин, вольтарен, ибупрофен), а также медикаментов для лечения бронхиальной астмы — теопэк, теотард (лекарственный эзофагит). Кроме вышеперечисленной патологии причинами возникновения изжоги могут быть аллергические эзофагиты — развиваются на фоне измененной реактивности организма, особенно часто у детей (при пищевой аллергии, бронхиальной астме). Симптоматические язвы в пищеводе выявляются при туберкулезном и сифилитическом поражении; дисметаболические могут быть связаны с полигиповитаминозом, диабетом, сидеропенией (синдром Пламмера — Винсона), тканевой гипоксией, наблюдающейся при сердечной недостаточности и нарушении функции внешнего дыхания, портальной гипертензией, обширными ожогами кожи.

 

Застойные эзофагиты обусловлены раздражением слизистой оболочки пищевода остатками скопившейся в нем пищи, что наблюдается при крупных дивертикулах, стенозах пищевода различного генеза, при нарушении моторики пищевода — ахалазии кардии, сосудистых поражениях пищевода (варикозно расширенные вены при циррозе печени).

 

Причинами изжоги могут быть патологии, которые способствуют возникновению гастроэзофагеального и (или) дуоденогастроэзофагеального рефлюкса: заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (включая симптоматические язвы (туберкулезная, сифилитическая)); хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, хронический дуоденит; при онкопатологии желудка и двенадцатиперстной кишки; заболевания желчного пузыря (ЖП) — хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, онкопатология ЖП; системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, системная склеродермия, ишемическая болезнь сердца, амилоидоз; анатомические аномалии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод).

 

Изжога является частой проблемой здоровья беременных. Причина ее при беременности — функциональная недостаточность кардиального отдела желудка. Впервые изжога начинает беспокоить женщину примерно с 20–22-й недели, однако возникает периодически и может быть проявлением повышенной чувствительности организма будущей матери к различным пищевым веществам. К 30-й неделе на частую изжогу жалуются около трети всех беременных, к 38-й неделе количество таких пациенток возрастает.

 

К функциональным факторам возникновения изжоги относятся гипермоторные (диффузный и сегментарный эзофагоспазмы, кардиоспазм) и гипомоторные дискинезии пищевода. Изжога может беспокоить пациента после длительного наркоза или нахождения зонда в желудке.

 

У ИПП-рефрактерных пациентов сочетание рН-метрии и импеданс-рН-метрии может быть полезным для диагностики. Исследование также может сосредотачиваться на поиске потенциальных альтернативных причин симптомов, включая гиперчувствительность пищевода.

 

Алиментарная изжога зачастую возникает при неправильном, несбалансированном питании как следствие дисфункции пищеварительной системы. Изжога очень часто беспокоит тех людей, которые привыкли употреблять цитрусовые и соки, томатные соусы, шоколад, продукты, содержащие мяту, жирную пищу и кофеинсодержащие напитки (кофе, черный чай, кока-кола), богатую углеводами пищу, в особенности рафинированными (макароны, сосиски, пирожки, печенье, булочки, конфеты, варенье). Кроме того, большое значение имеет сочетаемость продуктов. Например, сладкое плохо сочетается с белковой и крахмалистой пищей, потому что сахар не требует переваривания в желудке и усваивается в кишечнике. Напротив, употребление сахара с белковой или углеводной пищей ведет к брожению, задержке ее в желудке, в результате возникают изжога и кислая отрыжка.

 

Диагностическая эндоскопия является оправданной у лиц, которые не отвечают на терапию или имеют симптомы тревоги либо такие признаки, как дисфагия, анемия, ЖКК или постоянная изжога (см. рис. 1). Эндоскопия позволяет обнаружить эрозивный эзофагит и осложнения в виде пептических стриктур и ПБ, произвести биопсию слизистой оболочки, которая имеет решающее значение при этих состояниях, а также исключает состояния, способные имитировать ГЭРБ (например, эозинофильные эзофагиты). Тем не менее большинство пациентов не имеют повреждений слизистой, видимой на эндоскопии, независимо от того, находятся ли они на антисекреторной терапии или не принимали ее.

Окончание в следующем номере

Источник: medvestnik.by