Комбинированная терапия дислипидемии: почему она эффективней?

0 23

        Комбинированная терапия дислипидемии: почему она эффективней?
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Повышенный уровень холестерина — один из факторов, который приводит к атеросклерозу. В результате с течением времени у человека развиваются серьезные сердечно-сосудистые осложнения: ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная недостаточность, инфаркт и инсульт. Высокий уровень холестерина до поры до времени никак не сказывается на самочувствии, у человека ничего не болит. Нередко то, что уровень холестерина значительно выше нормы, становится случайной находкой, например, во время проведения диспансеризации. 

 

Почему важно достичь целевых уровней холестерина и особенно липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)? Когда нужно начинать терапию статинами и можно ли стартовать с комбинации препаратов? Об этом и многом другом читателям «Медвестника» расскажут специалисты.

 


        Комбинированная терапия дислипидемии: почему она эффективней?
Вадим Сушинский, заведующий кафедрой общей врачебной практики БГМУ, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный специалист Минздрава по общеврачебной практике, председатель Белорусского общества врачей общей практики.

 


        Комбинированная терапия дислипидемии: почему она эффективней?
Елена Медведева, заведующая отделом консультативной работы и профилактической кардиологии РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук, доцент.

 

Междисциплинарный подход

 

В. С.: Прежде всего хочу отметить, что в решении такой задачи, как дислипидемия, очень важен междисциплинарный подход. Усилиями только лишь врачей общей практики, кардиологов либо представителей других специальностей справиться с этой проблемой невозможно. Однозначно это должна быть совместная работа врачей различных специальностей.

 

Для выявления и своевременной коррекции дислипидемии немаловажную роль играет диспансеризация. При этом я хочу подчеркнуть профилактическую направленность действующих сегодня нормативных документов. Диспансеризация взрослого населения должна начинаться в 18 лет, и уже тогда мы должны говорить о необходимости здорового образа жизни, который является одним из ключевых моментов профилактики гиперхолестеринемии. Другой важный аспект — раннее выявление повышенного уровня холестерина.

 

В рамках диспансеризации и ряда научных проектов, которые проводились в нашей стране, мы вынуждены констатировать, что дислипидемия в белорусской популяции встречается достаточно часто.

 

Согласно исследованию STEPS 2016 года, распространенность дислипидемии у населения составила 38 %. Аналогичное исследование в 2020 году выявило показатель 42 %.

 

Обе цифры очень высокие. Причем целый ряд пациентов указали, что им никогда   не выполняли определение уровня холестерина, хотя, вероятнее всего, доктор не акцентировал на этом внимания или пациенты не помнят этого.

 

Повышенный уровень холестерина — значимая и распространенная проблема. При этом надо понимать, что и формы дислипидемии разные. При одних повышается преимущественно холестерин ЛПНП. При других, например, могут повышаться триглицериды или иные компоненты липидного спектра. И поэтому, если на первом этапе мы говорим про массовое исследование уровня общего холестерина, то у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) речь идет уже про определение липидного спектра и соответствующих подходов к диагностике и ведению имеющихся заболеваний.

 

Во главе угла — здоровый образ жизни

 

Е. М.: Что касается правильного питания, то две диеты, признанные мировым врачебным сообществом, которые не просто снижают уровень холестерина, но и не дают развиться атеросклерозу, — средиземноморская и скандинавская.

 

Средиземноморская диета предполагает высокое потребление фруктов, овощей и зелени, бобовых (чечевица, фасоль, нут), орехов (грецкие, кешью, миндаль, фундук), нежирных йогуртов, цельнозернового хлеба, рыбы, растительного масла (оливковое, льняное, кедровое), круп (бурый рис, гречка, киноа), умеренное потребление алкоголя.

 

Красное мясо (говядина, свинина, баранина) можно употреблять небольшими порциями 2–3 раза в неделю. Акцент следует сделать на жирной рыбе, желательно холодных морей (лосось, скумбрия), а также морепродуктах. Ограничено потребление соли, которую можно заменить на специи. Соблюдение средиземноморской диеты связано со снижением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 10 % и снижением смертности от всех причин на 8 %.

 

Рацион скандинавской диеты практически идентичен средиземноморской. Жирная рыба 2–3 раза в неделю, крупы, орехи, нежирные молочные продукты, ягоды, овощи и фрукты, рапсовое масло.

 

В нашей стране проводилось исследование, которое доказало, что использование в рационе рапсового масла снижало уровень холестерина, ЛПНП, повышало уровень липопротеинов высокой плотности.

 

В. С.: Мне бы хотелось напомнить и основные принципы здорового образа жизни. Помимо правильного питания очень важны физические нагрузки, как минимум 150–300 минут в неделю, а еще лучше — 30–60 минут в день. Самая оптимальная — ходьба, полезными будут также велотренировки, плавание, лечебная физкультура.

 

Мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение. Сейчас очень распространены разные виды сигарет и устройств для курения, но они оказывают практически такое же воздействие, как и табак. Вещества, которые проникают в организм с паром или дымом, одинаково повреждают эндотелий сосудов, что приводит к формированию атеросклеротических бляшек.

 

При отказе от курения через год риски ССЗ снижаются, но они все равно будут выше, чем у тех, кто вообще никогда не курил. А вероятность внезапной смерти, сердечно-сосудистой патологии у людей, которые курят, практически в 5 раз выше, чем у некурящих. Курение отнимает как минимум 10 лет жизни, даже если этот «стаж» составляет год.

 

Е. М.: Мы относимся к категории стран, которые потребляют много соли в своем рационе. Оптимальное количество соли в день — меньше 5 г (чайная ложка без горки). В нашей стране — примерно 9 г у женщин и 13 г у мужчин.

 

У нас много пациентов с повышенным индексом массы тела, а ведь следующий шаг — это ожирение (ИМТ от 30 кг/м2). Оно, безусловно, является фактором риска различных хронических заболеваний, в том числе артериальной гипертензии, атеросклероза, ИБС. Достижение и поддержание здорового веса за счет изменения образа жизни благоприятно влияет на факторы риска (АД, липиды, метаболизм глюкозы) и снижает риск ССЗ.

 

Первичная и вторичная профилактика

 

Е. М.: Первичная профилактика — это мероприятия по предотвращению возникновения болезней сердца у здоровых людей. Первичная профилактика действует, пока не поставлен диагноз. И на этом этапе ключевую роль играет ЗОЖ. Считаю целесообразным, что анализ крови на липидный спектр необходимо выполнять уже в 18 лет. Если у молодого человека уровень ЛПНП выше 4,9 ммоль/л, такие цифры однозначно являются показанием к лечению статинами либо назначению комбинированной терапии (статины и эзетимиб).

 

Раннее определение нарушений липидного обмена помогает своевременно устанавливать диагноз семейной гиперхолестеринемии и начинать гиполипидемическую терапию, так как при отсутствии лечения уже к 30-летнему возрасту может случиться то или иное сосудистое событие — инфаркт или инсульт. А таких пациентов не так и мало.

 

По данным российских экспертов, распространенность семейных форм дислипидемии составляет 1:173. Европейские специалисты называют цифру 1:250.

 

Если обобщить, первичная профилактика включает ЗОЖ, оценку всех факторов риска, знание липидного спектра. Если ей заниматься вовремя, она помогает предотвратить 80 % всех ССЗ, до 40 % случаев рака. К сожалению, первичной профилактике мы мало уделяем внимания. Например, пришел человек с ОРЗ в поликлинику, липидный спектр ему определять не будут. Вместе с тем любое простудное заболевание может послужить триггером, и если у человека есть бляшка, пусть и небольшая, за счет сосудистого воспаления на фоне ОРЗ она дестабилизируется, что может привести к инфаркту. Я считаю, что определение липидного спектра должно быть обязательным для всех.

 

Вторичная профилактика затрагивает узкую категорию пациентов, тех, кто уже перенес какую-либо сосудистую катастрофу — инфаркт или инсульт — либо у кого есть ИБС: стенокардия, было проведено шунтирование либо стентирование коронарных или периферических артерий. Для того, чтобы не развилось повторное событие, и нужна вторичная профилактика, которая подразумевает в том числе и гиполипидемическую терапию. Согласно европейским рекомендациям, она должна быть ступенчатой. Сначала назначаются статины, затем добавляется эзетимиб и потом используются новые препараты, которые влияют на липидный обмен.

 

В. С.: Добавлю, что независимо от того, придем ли мы к медикаментозной терапии и какой она будет, всем пациентам даются рекомендации по питанию и ЗОЖ. Вместе с тем, когда пациенты начинают принимать лекарственные средства, им становится лучше, они продолжают вести привычный образ жизни, не всегда здоровый, а это в корне неправильно. Эффект от терапии сходит на нет. 

 

Е. М.: Безусловно, важен диалог пациента с доктором. Есть такое понятие — комплаентность, приверженность к лечению, и она очень страдает, если диалога нет.

 

Нарушение липидного обмена

 

В. С.: Нарушение липидного обмена, и этому есть веские доказательства, — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, целого ряда других патологий, в том числе приводящих к смерти. Это было убедительно показано и изучено при проведении Фремингемского исследования сердца и ряда других. Например, повышение ЛПНП влияет на прогноз не только у пациентов с уже развившейся ИБС, но и на фоне фибрилляции предсердий, а также у пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения или имеющих поражения сосудов нижних конечностей.

 

В клинической практике мы до сих пор сталкиваемся со случаями так называемой курсовой терапии. Например, пациент принимал лекарство полгода или год, получил результат и самовольно прекратил лечение. Из наиболее распространенных моделей такого поведения — отказ от приема лекарств на лето. Да, в этот период проще соблюдать рекомендации по диете, больше присутствует в рационе продуктов растительного происхождения, но это не отменяет других методов воздействия, в частности фармакотерапии.

 

Е. М.: Даже врачи нередко спрашивают, отменять ли препараты при достижении уровня ЛПНП 3 ммоль/л. Ни в коем случае. Доза может быть скорректирована, но отменять терапию нельзя. Воздействие на ЛПНП — наша главная задача. Это пожизненная терапия. Она нацелена не просто на снижение холестерина, но и оказывает плейотропный эффект: противовоспалительный, антипролиферативный, антиишемический и т. д. Когда пациент отменяет препарат, этот накопленный через полгода регулярного приема статинов эффект нивелируется. Поэтому только регулярный прием.

 

Исследование «Юпитер» (влияние статинов на исходы ССЗ), которое длилось всего два года, показало, что прием статинов у людей с нарушениями липидного обмена даже за столь небольшой период привело к снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний на 27 %.

 

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений

 

Е. М.: Прежде всего мы ориентируемся на показатели ЛПНП. В целом оценка риска включает несколько важных компонентов. Первый этап — наличие факторов риска (высокий уровень холестерина, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания, нарушение жирового обмена, курение, малоподвижный образ жизни). Согласно рекомендациям по профилактике CCЗ 2022 года, к факторам риска добавлены эректильная дисфункция, наличие мигрени, синдром обструктивного ночного апноэ, неалкогольная жировая болезнь печени и др.

 

Следующий этап — оценка липидного спектра. Третий — оценка по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation).

 

Общая оценка кардиоваскулярного риска состоит из пяти степеней:

 

  • низкий риск — целевой уровень ЛПНП составляет 3 ммоль/л и ниже;
  • умеренный — целевой уровень ЛПНП 3–2,6 ммоль/л и ниже;
  • высокий — ЛПНП менее 1,8 ммоль/л;
  • очень высокий — ЛПНП менее 1,4 ммоль/л;
  • экстремально высокий — ЛПНП менее 1,0 ммоль/л.
  • Если у врача есть сомнения в точности оценки риска, при необходимости и по показаниям назначаются другие высокотехнологичные методы исследования, например, УЗИ брахиоцефальных артерий или оценка коронарного кальция методом компьютерной томографии.

     

    В. С.: Хотелось бы отметить, что в клинической практике специалистами в последние годы было предложено выделять экстремальный риск осложнений.

     

    Если у пациента произошли два важных сосудистых события за два последних года, в независимости от локализации процесса таких пациентов следует относить к экстремальному риску.

     

    Так, например, человек может перенести инфаркт миокарда и наблюдаться у кардиолога. Одновременно он имеет атеросклероз сосудов нижних конечностей или перенесенный инсульт и проходит лечение по поводу этих заболеваний у других специалистов. Здесь очень важна роль врача общей практики, который оценивает проблемы пациента комплексно, владеет информаций обо всех имеющихся заболеваниях, может определить оптимальную тактику ведения пациента. Для таких пациентов введена целевая цифра уровня ЛПНП менее 1,0 ммоль/л.

     

    Е. М.: Кстати, часто спрашивают, есть ли нижний предел? В настоящее время его нет. В некоторых источниках фигурирует цифра 0,6–0,7 ммоль/л как возможный допустимый уровень.

     

    В. С.: Буквально в 2023 году завершилось исследование FOURIER, в ходе которого оценена безопасность достижения уровня ЛПНП   0,5 ммоль/л на протяжении длительного времени. Достижение низких показателей ЛПНП менее 1,0 ммоль/л и даже менее 0,5 ммоль/л было безопасным и существенно снижало риск осложнений дислипидемии.

     

    Основные принципы лечения дислипидемии

     

    Е. М.: Самый важный фактор — оценка уровня ЛПНП. Абсолютно для любого возраста. Если он выше 4,9 ммоль/л — безоговорочно требуется медикаментозное лечение. Начинаем чаще всего со статинов. Эти препараты являются одними из самых изученных, с мощной доказательной базой, с большим разнообразием положительных эффектов и минимальным количеством побочных. Следующий шаг в лечении — эзетимиб.

     

    Комбинированные препараты, в частности розувастатин и эзетимиб в одной капсуле, существенно облегчают лечение пациентов и повышают их приверженность к лечению.

     

    Затем возможно назначение других препаратов, например, из группы фибратов, Омега-3, моноклональных антител для ингибирования PCSK9 и инклизирана — малой интерферирующей РНК молекулы.

     

    В. С.: Терапия дислипидемии — длительная, а правильнее сказать — постоянная. Мы должны ориентироваться на достижение целевых показателей. По данным европейского исследования EUROASPIRE IV, лишь у 21 % пациентов удалось добиться целевого уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л.

     

    Более того, есть пациенты, которые плохо переносят лечение, и у них возможен вариант   снижения исходных показателей на 30 %  на каком-то этапе (вместо 50 %). Но, повторюсь, достижение целевых значений крайне важно. Обязателен также контроль, нет ли побочных эффектов или непереносимости препарата, достигли ли результата, при необходимости — корректировка лечения.

     

    Врачи на приеме очень часто вроде бы правильно назначают небольшие дозы и на этом останавливаются. Однако фактически они не позволяют достигать целевых уровней холестерина. Сегодня для использования в клинической практике имеют значение только так называемые высокоинтенсивные статины — розувастатин, аторвастатин. Именно они проявили себя как лекарственные средства, существенно снижающие уровень холестерина. Но даже применительно к ним мы говорим о целесообразности подключать и второй препарат, которым, согласно современным европейским рекомендациям, является селективный ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике — эзетимиб.

     

    Е. М.: Например, пациент с начальным уровнем ЛПНП — 3,8 ммоль/л и с диагнозом АГ и ИБС. Достаточно ли ему снизить уровень ЛПНП на 50 %? Ему сразу необходимо определить степень сердечно-сосудистого риска. Скорее всего, он будет между высоким и очень высоким. Целевой уровень ЛПНП — 1,8–1,4 ммоль/л. В данном случае снижения на 50 % недостаточно. Если пациент с ИБС и стентированием в анамнезе, он уже относится к группе очень высокого риска, то целевой уровень ХС ЛПНП должен быть менее 1,4 ммоль/л.

     

    При определении степени сердечно-сосудистого риска и целевого уровня ЛПНП можно предположить, какую дозу статинов необходимо назначить пациенту. Если это малая или средней интенсивности терапия статинами — 10 мг розувастатина, то мы снизим ЛПНП всего на 30 %.

     

    При назначении высоких доз статинов (розувастатин 40 мг и аторвастатин 80 мг) уровень ЛПНП снизится на 50 %. Если же пациент получает комбинированную терапию статинами (розувастатин с эзетимибом в одной таблетке 40/10 мг), то показатели ЛПНП уменьшаются примерно на 70 %.

     

    Ранее рассмотренный клинический пример требует назначения комбинированной терапии: розувастатин с эзетимибом в одной таблетке 40/10 мг для достижения целевых показателей ЛПНП.

     

    Контроль липидного спектра должен проводиться через 4–6 недель в экстренных случаях, при плановом лечении — через 6–8 недель. При недостижении целевых цифр необходимо корректировать терапию.

     

    Самая большая ошибка — не менять дозы годами.

     

    В. С.: Что же мешает достигать целевых значений уровня ЛПНП? Чаще всего совокупность факторов. Пациент на любом этапе может прекратить или необоснованно снизить дозировку препарата либо отказаться от приема одного из компонентов гиподислипидемической терапии. С другой стороны, врач годами может не менять дозировку и не повышать дозу, опасаясь побочных эффектов статинов. В практике врача это называется инертностью, что рассматривается сегодня как ошибка лечащего доктора. Нередко врач или пациент слышит «историю», когда у пациента развивались побочные эффекты на фоне приема статинов.

     

    Да, действительно, такие случаи могут быть. И статины, как и любые лекарственные средства, имеют свои противопоказания и побочные эффекты. Однако важно, чтобы врач понимал, что клинически значимые побочные эффекты встречаются исключительно редко. Врач должен настраивать пациента на проведение эффективной и длительной терапии дислипидемии.

     

    О безопасности больших доз статинов свидетельствует тот факт, что сегодня эта группа препаратов — лидер в лечении дислипидемии.

     

    К ним по показаниям могут подключаться и другие группы лекарственных средств, и тогда мы говорим о необходимости комбинированной терапии.

     

    Е. М.: Почему она более эффективна? Дело в том, что в этом случае задействованы два разных механизма, которые друг друга потенцируют. Прием статинов снижает выработку внутреннего эндогенного холестерина, и в дополнение эзетимиб уменьшает его всасывание в кишечнике. Именно благодаря такому тандему комбинированная терапия действует сильнее, чем монопрепарат. Более того, комбинация позволяет назначать пациенту более низкие дозы статинов, что снижает риск побочных эффектов и обеспечивает хорошую переносимость лечения (например, розувастатин с эзетимибом 20/10 мг действует практически так же, как аторвастатин 80 мг).

     

    Можно ли сразу стартовать с комбинированной гиполипидемической терапии? Да, особенно у пациентов с экстремальным и очень высоким риском. Если мы видим, что у пациента произошли два события за два года, исходно уровень ЛПНП очень высокий (более 4 ммоль/л), следует начинать с комбинированной терапии. Удвоение дозы статинов снижает ЛПНП лишь на 6 %, а комбинация — на 24 %. Конечно, когда есть возможность использовать фиксированные комбинации, которые увеличивают приверженность пациента к лечению (а у нас сегодня они есть), то, безусловно, следует их использовать.

     

    В. С.: Кстати, в российские рекомендации по диагностике и лечению дислипидемии 2023 года включена позиция, согласно которой терапия нарушений липидного спектра может стартовать сразу с комбинации статина и эзетимиба для пациентов очень высокого и экстремального риска.

     

    Я хотел бы подчеркнуть, что от врача общей практики и врача любой другой специальности требуется постоянное внимание к контролю показателей липидного обмена. Это и регулярное проведение лабораторных исследований, контроль за приверженностью к проводимой терапии, своевременный пересмотр схемы лечения (назначение правильной дозы, постоянное мониторирование, достижение целевого эффекта). Недопустимо прекращение приема препарата пациентом.

     

    Да, в клинической практике бывают ситуации, когда мы можем снизить дозу лекарственного средства. Но делается это при строгом контроле целевых показателей. Повторюсь, терапия должна быть неопределенно длительной, а на практике — пожизненной. В противном случае вновь повышается риск серьезных осложнений и даже смерти пациента.

     

    Смотрите лекцию Вадима Сушинского Дислипидемия (ДЛП), как фактор риска неинфекционных заболеваний на YouTube-канале «Медицинского вестника».

     

     

    Оставлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.