Лекарство или яд? Определяет доза и не только

0 17


			Лекарство или яд? Определяет доза и не только
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Лекарство или яд? Определяет доза и не только

Внедрение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств во многом способствовало успехам, достигнутым в различных областях медицины за последние годы. Однако большую тревогу вызывают все чаще появляющиеся сообщения об осложнениях лекарственной терапии,  которые иногда приводят к большему страданию, чем основное заболевание, а подчас становятся причиной инвалидизации или даже гибели пациентов.

 

В Беларуси функционирует система контроля и мониторинга безопасного оборота лекарственных средств (производства, хранения, транспортировки, реализации и использования), представленная РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», который является национальным регуляторным органом, а также службами Госфармнадзора, фармацевтической инспекции, клинической фармакологии и экспертизы качества медицинской помощи. Каждая из служб взаимно дополняет одна другую. 

 

Побочные эффекты и нежелательные реакции

 

О том, что лекарственные средства могут оказывать повреждающее воздействие на органы и системы человека, известно с древних времен. Dosis facit venenum («все — яд и все — лекарство, то и другое определяет доза») — известная цитата знаменитого алхимика, врача, оккультиста Парацельса (1493–1541), который способствовал внедрению химических препаратов в медицину, основал науку токсикологию. И это утверждение с годами и столетиями становится все более актуальным. 

 

Во второй половине 20-го века, после начала промышленного производства лекарств и внедрения в медицинскую практику большого числа лекарственных препаратов с высокой биологической активностью, безопасность лекарств стала осознаваться как важная медицинская, социальная и экономическая проблема, а в период пандемии COVID-19 приобрела аспект составляющей национальной безопасности.

 

Многочисленные исследования установили, что выявление всего спектра побочных и нежелательных реакций возможно только в процессе широкого клинического применения лекарственных средств. При этом немало примеров показывают, что официальное разрешение на применение лекарственного средства, даже после проведенных экспериментальных и клинических испытаний, не всегда является гарантией его безопасности для конкретного пациента.

 

Так, в клинической практике иногда встречаются патологические реакции на адекватно назначенный и правильно применяемый препарат и возникает вопрос: «Насколько безопасно используемое лекарственное средство?». Одним из ключевых аспектов ответа является регистрация встречаемых в практике побочных эффектов и нежелательных реакций при применении лекарственных средств.

 

Причинно-следственные связи

 

От момента внедрения нового препарата в медицинскую практику до обнаружения у него способности вызывать определенные осложнения может пройти довольно много времени, иногда несколько десятков лет. Так, на установление причинно-следственной связи между приемом ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и желудочными кровотечениями ушло почти 40 лет и еще около 20 лет на то, чтобы этот факт стал общепризнанным. Аспирин был внедрен в медицинскую практику в 1889 году, и только в 1938-м было установлено, что он может вызывать эрозивное поражение желудка.

 

В различных руководствах и рекомендациях с высокой степенью доказательности предписывается назначение нескольких лекарственных средств разных фармакологических групп для лечения одной нозологии (заболевания), что неизбежно приводит к полипрагмазии — одновременному назначению множества лекарственных средств или лечебных процедур. Так, у пациентов старших возрастных групп увеличивается количество возраст-ассоциированных заболеваний (полиморбидность), что требует назначения большего количества лекарственных средств для лечения каждого заболевания.

 

Между тем установлено, что на фоне полипрагмазии многократно повышается риск межлекарственных взаимодействий и развития неблагоприятных лекарственных реакций. Изменение фармакологических эффектов или фармакокинетических параметров назначаемых одновременно лекарственных средств может привести к усилению или к ослаблению действия каждого препарата, а также к появлению токсичности одного или обоих препаратов. В мире тратятся миллионы долларов на создание компьютерных экспертных систем, позволяющих уменьшить риск возникновения неблагоприятных эффектов лекарственного взаимодействия, но эта проблема еще нигде не решена полностью.

 

COVID-19 и безопасность препаратов

 

В период пандемии COVID-19 актуализировались вопросы безопасности использования лекарственных средств, нередко они являлись причиной многих нежелательных реакций, в том числе тяжелых и даже с летальными исходами. В частности, использование лекарственных средств off-label не в соответствии с утвержденной инструкцией по применению лекарственного средства по незарегистрированным показаниям, а также антибиотиков.

 

Избыточное потребление антибактериальных препаратов пациентами в период первой и второй волн пандемии COVID-19 привело к развитию большого количества антибиотик-ассоциированных заболеваний и осложнений, а также к проблемам антибиотикорезистентности. В связи с этим в настоящее время врачебное сообщество пересмотрело подходы к назначению антибактериальной терапии.

 

Беременность и лекарства

 

Одна из важнейших задач — обеспечение безопасности лекарственных средств для плода и новорожденных. Недостаточное внимание к этой чрезвычайно актуальной проблеме несет угрозу генофонду страны и человечества. На фармацевтическом рынке находится немалое число препаратов, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод и новорожденных. Наибольшую опасность представляют тератогенные эффекты, под которыми понимают анатомические пороки развития, нарушения гистогенеза (формирование тканей) с последующей функциональной неполноценностью органов и систем плода. Особенностью аномалий развития плода лекарственного происхождения является то, что многие из них, если не все, можно отнести к категории потенциально предсказуемых.

 

В 2019 году на основании изменений в оценке профиля безопасности/эффективности препаратов, содержащих вальпроевую кислоту, а именно: высокий риск врожденных пороков и нарушений развития при внутриутробном воздействии, в Республике Беларусь введена Программа контроля применения лекарственных препаратов, содержащих вальпроевую кислоту, у женщин репродуктивного возраста.

 

Вальпроаты широко используются в клинической практике при лечении пациентов с неврологической и психиатрической нозологией, а также как адъювантная терапия хронической неонкологической боли, поэтому врачи многих специальностей обязаны информировать женщин репродуктивного возраста о безопасном приеме вальпроатов.

 

Регистрация нежелательных эффектов

 

Профессиональный обмен информацией. Общепризнанным действенным инструментом изменения профиля безопасности лекарственных препаратов является выявление  нежелательных реакций на применяемые препараты.

 

Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 октября 2020 г. № 87 утверждена редакция Инструкции, определяющей порядок представления информации о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные препараты, находящиеся в обращении на территории Республики Беларусь. Медицинским и фармацевтическим работникам предписано оформлять извещения установленной формы (см. рисунок) и направлять их в национальный регуляторный орган фармаконадзора РУП «ЦЭИЗ».

 

Основным недостатком спонтанной системы сообщений является, как это ни парадоксально, ее опора на работников сферы здравоохранения, поскольку они сообщают далеко не обо всех нежелательных реакциях на лекарственные препараты. Это касается не только нашей страны.

 

Следует понимать, что профессиональные дискуссии по вопросам побочных эффектов и взаимодействия лекарственных средств, публикации на эту тему в СМИ и социальных сетях могут привести к негативному эффекту — отказам пациентов от тех или иных препаратов, самолечению, несоблюдению врачебных рекомендаций. Поэтому регулярное обсуждение вопросов безопасности лекарственных средств с позиций врача — клинического фармаколога целесообразно только в профессиональной аудитории — с участием фармацевтических работников, а также лечащих врачей-специалистов амбулаторной и стационарной сетей здравоохранения.

 

По данным различных доступных информационных источников, даже в странах с хорошо отлаженной системой фармаконадзора (Великобритания, Швеция, Канада) сообщается не более чем о 10 % нежелательных и побочных реакций от числа выявляемых.

 

Негативные последствия самолечения. Лекарственная политика нашей страны и большинства стран мира, проводимая по ограничению использования безрецептурных препаратов, обусловлена безопасностью применения лекарственных средств.

 

Ошибочный и случайный прием лекарственных средств на дому лицами в состоянии алкогольного опьянения, старческого возраста, детьми, а также прием препаратов с истекшим сроком годности, неправильными условиями хранения приводит к серьезным нежелательным реакциям с госпитализацией и даже к смертельному исходу.

 

Самолечение и безответственная реклама лекарств приводят к росту числа больных, принимающих предлагаемые препараты без учета противопоказаний и возможных побочных и нежелательных реакций.

 

Негативные последствия самолечения связаны еще и с тем, что больные могут не знать многочисленных синонимов лекарств и принимать один и тот же препарат под различными названиями одновременно. В результате создаются условия для передозировки, а значит и для развития осложнений. В итоге препарат, безопасный при лечении под контролем врача, может оказаться небезопасным при самолечении. Кроме того, следует учитывать, что осложнения, возникшие при самолечении, весьма сложно выявлять и лечить.

 

Рекомендации,  которые должен дать ВОП своим пациентам, по профилактике нежелательных реакций на лекарственные средства:

 

1. Никогда не принимайте лекарственные средства:

 

  • при отсутствии четких показаний к применению и назначений врача,
  • с истекшим сроком годности,
  • при неправильном хранении (несоблюдении температурного и светового режима, параметров влажности).
  • 2. Не допускайте хранение лекарственных средств дома «про запас и на всякий случай» (особенно в старческом возрасте) во избежание ошибочного и случайного приема (перепутывания), в т. ч. лекарственных средств с истекшим сроком годности и неправильными условиями хранения, в неоригинальной упаковке.

     

    3. При частом вызове бригады скорой медицинской помощи проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом поликлиники о необходимости применения стратегии «таблетка в кармане», самостоятельного приема лекарственного препарата в режиме «по требованию».

     

    4. Обязательно информируйте лечащего врача о принимаемых вами лекарственных препаратах и их переносимости с целью выявления непереносимости препаратов в прошлом, факторов риска, что помогает предотвратить многие нежелательные, в т. ч. серьезные аллергические реакции.

     

    5. Обязательно сообщите лечащему врачу, какие другие медикаменты, включая препараты для самолечения, травы, пищевые добавки, принимаете вы или ваш больной родственник. Это необходимо знать, так как возможно их взаимодействие, приводящее к нежелательным последствиям.

     

    6. По возможности следует избегать одновременного использования нескольких препаратов. Нельзя применять комбинацию лекарственных средств, если не назначил врач.

     

    7. При приеме нового для вас лекарственного средства ознакомьтесь с инструкцией по применению и соблюдайте ее.

     

    8. Контролируйте прием лекарственных средств близкими людьми с нарушением памяти, старческого возраста, детьми.

     

    9. Обратитесь к врачу за разъяснением, если инструкция противоречит рекомендациям врача. При некоторых заболеваниях лечение проводится в соответствии с клиническими протоколами и утвержденными Минздравом методами лечения, которые отличаются от инструкции производителя лекарственного средства.

     

    10. Обратите внимание на возможность появления нежелательных реакций, описанных в инструкции к лекарственному средству, а в случае их появления обязательно сообщите лечащему врачу.

     

    11. Использование лекарственных средств у беременных целесообразно только в случае настоятельной необходимости, которую определяет врач.

     

    12. Обязательно обращайтесь к врачу в случае появления необычных реакций при применении новых, ранее вами не принимаемых лекарственных препаратов.

     

    13. Помните, что ваше обращение к врачу по поводу возникшей нежелательной реакции позволит специалисту при наличии показаний заполнить извещение  в Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении, что может быть основанием для пересмотра профиля безопасности лекарственного средства.

     

    14. Помните о необходимости брать с собой список лекарственных препаратов при каждом посещении лечащего врача.

     

    15. Следует понимать, что никто, кроме лечащего врача, не сможет назначить лекарственные средства с индивидуальным подбором доз препаратов, их комбинаций, факторов, влияющих на метаболизм и выведение лекарственных средств с учетом возраста пациента, функции печени, почек и т. д.

    Причиной нежелательных и необычных эффектов от лекарственных средств во многих случаях  является взаимодействие действующих веществ и метаболитов при одновременном приеме нескольких  препаратов. Проблема особенно актуальна для полиморбидных пациентов. О важности учета лекарственного взаимодействия, сбора информации о нежелательных эффектах лекарственных средств в процессе  их клинического применения рассказали эксперты.

     

    Чем больше лекарств принимает пациент, тем выше риск нежелательных эффектов

     

    
			Лекарство или яд? Определяет доза и не только
    Ирина РомановаИрина Романова
    ,  заведующая кафедрой клинической фармакологии БГМУ,  кандидат мед. наук, доцент.

     

    Вопросы лекарственного взаимодействия — одни из самых сложных в клинической медицине. Под взаимодействием понимают изменение действия одного препарата под влиянием другого. Нередко это приводит к появлению нежелательных эффектов.

     

    Наличие у пациента коморбидной патологии (особенно хронических заболеваний, требующих длительной терапии) закономерно приводит к увеличению количества одновременно назначаемых препаратов. Чем больше лекарств, тем выше риски нежелательных явлений, связанных с лекарственным взаимодействием. Учет всех этих аспектов является обязательным условием повышения безопасности проводимой терапии.

     

    Клиническая фармакология выделяет следующие типы лекарственного взаимодействия:

     

  • фармацевтическое (физико-химические реакции),
  • фармакокинетическое (изменение концентрации лекарственного вещества на этапе всасывания, распределения, метаболизма и выведения),
  • фармакодинамическое (изменение механизма действия препарата на уровне молекул-мишеней).
  • Например, изоформы цитохрома Р450 индуцируются и ингибируются различными лекарственными препаратами. Если препарат является индуктором, он повышает работу цитохрома, и метаболизм препаратов, метаболизирующихся в этой же системе, усиливается, концентрация препаратов уменьшается, и, соответственно, снижается их клиническая эффективность.

     

    Другой вариант: препарат, который ингибирует работу цитохрома Р450, замедляет метаболизм других лекарственных препаратов, и могут возникнуть нежелательные побочные эффекты, обусловленные повышением их концентрации в крови.

     

    Есть еще ряд факторов, которые также могут включаться и влиять на конечный результат, например, скорость печеночного кровотока. Р-гликопротеин — транспортный белок, который обеспечивает выведение лекарственных веществ или продуктов их метаболизма из организма. Эта система представлена в энтероцитах, гепатоцитах, эпителиоцитах проксимальных почечных канальцев, эндотелиоцитах гистогематических барьеров. Она также может быть индуцирована или ингибирована лекарственными препаратами, что ускоряет или замедляет выведение других препаратов из организма с соответствующими последствиями.

     

    Механизмов лекарственного взаимодействия достаточно много, а для специалиста, назначающего препараты, должен быть быстрый ответ: можно или нельзя одновременно назначать их? Во-первых, в инструкции по медицинскому применению (или общей характеристике лекарственного препарата) в обязательном порядке есть раздел «Лекарственное взаимодействие». Во-вторых, информацию о потенциальном лекарственном взаимодействии можно также найти на веб-сайте drugs.com.

     

    Внимательное отношение к каждому пациенту с обязательным уточнением, какие лекарственные препараты он принимает в текущий  момент (для исключения дублирования и оценки риска лекарственного взаимодействия), а также аллергологического анамнеза (в т. ч. на лекарственные препараты), владение полной информацией о рекомендуемом лекарственном средстве должно быть правилом каждого врача-специалиста, назначающего фармакотерапию.

     

    Изучение профиля  безопасности лекарственных  средств — постоянный  процесс

     

    
			Лекарство или яд? Определяет доза и не только
    Светлана АлимпиеваСветлана Алимпиева, заместитель заведующего —  начальник клинико-фармакологического отдела Республиканской  клинико-фармакологической  лаборатории РУП «Центр  экспертиз и испытаний  в здравоохранении».

     

    Светлана Казимировна,  почему важно выявлять  нежелательные реакции  на зарегистрированные ранее  и прошедшие клинические испытания лексредства?

     

    Обеспечение безопасного применения лекарственных средств является одним из глобальных приоритетов современного здравоохранения.

     

    По данным ВОЗ, нежелательные реакции на лекарственные препараты входят в десятку ведущих причин смертности во многих странах мира.

     

    Абсолютно безопасных лекарственных препаратов не существует, любой из них может вызвать нежелательные реакции. Лекарственный препарат считается безопасным, если польза от его применения превышает риски.

     

    Действительно, многие влияющие на профиль безопасности факторы обнаруживаются еще на стадии доклинических и клинических исследований, однако на данных этапах не всегда можно отследить редко встречаемые нежелательные реакции. Поэтому изучение профиля безопасности — постоянно развивающийся процесс, важно продолжать исследования и после регистрации препарата. При этом информация о безопасности, содержащаяся в инструкции по медицинскому применению, регулярно обновляется на основании данных пострегистрационного применения препарата.

     

    В Беларуси система фармаконадзора в части выявления, сбора, изучения и оценки информации о нежелательных реакциях лекарственных средств для целей выявления новых данных о рисках их применения функционирует более 20 лет.

     

    Основная цель — предупреждение осложнений фармакотерапии. Важным этапом является предоставление информации о нежелательных или необычных реакциях на лекарственные препараты.

     

    Активно ли участвуют  в этом процессе медицинские работники?  

     

    По данным за 2021 год, уровень представления информации о нежелательных реакциях на лекарственные препараты составляет порядка 6,8 извещения на 100 тысяч населения. Подавляющее число извещений поступает от медицинских и фармацевтических работников. Также в последние годы растет число сообщений, поступающих от держателей регистрационных удостоверений и производителей лекарственных препаратов. Сообщения о нежелательных реакциях принимаются также от пациентов. Недостатком данных извещений является отсутствие медицинского подтверждения, и пациенту рекомендуется обратиться к лечащему врачу за верификацией.

     

    Сколько извещений в год вы получаете? Врачи каких специальностей чаще направляют информацию? Как отлажен этот процесс в регионах?

     

    Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении в среднем получает около 700 сообщений в год. Работа по сбору информации о нежелательных реакциях на лекарственные препараты поставлена в учреждениях на различном уровне. Чаще всего репортирование осуществляется врачами — клиническими фармакологами, в ряде учреждений — врачами различных специальностей.

     

    Эффективность выявления проблем безопасности лекарственных препаратов во многом зависит от внимания к вопросам фармаконадзора в том или ином учреждении. К сожалению, сегодня специалисты здравоохранения сообщают далеко не обо всех осложнениях применения лексредств, с которыми они сталкиваются в своей работе. Во многом это обусловлено недостаточными знаниями о фармаконадзоре, опасениями административных санкций за развитие нежелательных реакций, введением в ряде организаций здравоохранения дополнительных процедур согласования извещений с администрацией, недооценке значимости информирования.

     

    Наиболее высокий уровень информирования о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные препараты в организациях здравоохранения Могилевской области и Минска.

     

    Каков процесс подачи  извещений? Информация подается в бумажном или электронном варианте?

     

    Предоставление информации  о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные препараты возможно как на бумажных носителях — по почте, по факсу, так и в электронном виде: на электронный адрес  rcpl@rceth.by или путем заполнения онлайн-формы на сайте РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении». Данный вид репортирования является оптимальным и рекомендуемым. (см. образец формы в Постановлении Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 октября 2020 г. № 87)

     
    Грамотно ли заполняют  извещения? Какие ошибки  чаще встречаются?

     

    Качество заполнения извещений о выявленных нежелательных реакциях во многом зависит от уровня поставленной работы по сбору, документированию и представлению информации по безопасности. Сотрудники нашего центра, работающие в системе фармаконадзора, отмечают растущий уровень профессионализма врачей — клинических фармакологов и врачей-специалистов стационаров. Однако следует отметить недостаточное качество заполнения извещений со стороны врачей поликлинического звена.

     

    Из наиболее частых ошибок можно указать отсутствие в извещениях информации о сопутствующей патологии, одновременно применяемых препаратах, что является важным фактором для оценки причинно-следственной взаимосвязи. 

     

    Что происходит, если по какому-либо препарату выявляются нежелательные или необычные реакции?

     

    По результатам репортирования предпринимается ряд процедур и регуляторных мер, направленных на выявление причин неблагоприятных последствий фармакотерапии и оптимизацию дальнейшего применения лексредств, которые включают контроль качества лекарственных препаратов и фармацевтической субстанции, анализ биофармацевтических аспектов и системы обеспечения качества на предприятиях, оценку соответствия производства, внесение изменений в общую характеристику препарата и упаковку, информирование по безопасности специалистов системы здравоохранения.

     

    ВОП должен анализировать  рекомендации узких специалистов и оценивать  лечение в совокупности

     

    
			Лекарство или яд? Определяет доза и не только
    Наталья БуракНаталья Бурак,
     заведующая 1-м отделением общей врачебной практики 35-й городской клинической поликлиники Минска.

     

    Наталья Дмитриевна, в клинической практике нередко возникают ситуации, когда пациент, особенно коморбидный, направляется  врачом общей практики  к узким специалистам, они назначают ему препараты каждый по своему профилю. Как в этом процессе учесть возможные взаимодействия разных групп лекарственных средств?

     

    При направлении пациента к узкому специалисту ВОП должен обязательно указать, какие препараты принимал и принимает этот пациент, по каким схемам и в каких дозировках, как длительно. Это очень важный момент и, к сожалению, одна из самых распространенных ошибок, когда ВОП в направлении кратко указывает «для коррекции лечения», но не расписывает препараты и дозировки. 

     

    Кроме того, беседуя с пациентом на этом этапе, всегда нужно уточнять, как он соблюдал рекомендации врача, четко выяснить, какие препараты и как он принимает на самом деле. Встречаются такие пациенты, которые самостоятельно отменяют лечение или принимают препарат не по той схеме, которая назначена, не в той дозировке. Или вовсе пациент признается, мол, «таблетки были дорогие, не стал их покупать» или «в аптеке посоветовали другое лекарство, принимал его».

     

    Отдельная проблема — пациенты пожилого возраста с когнитивными расстройствами. Они могут перепутать таблетки, забыть принять лекарство или, наоборот, засомневаться и принять его второй раз, что приведет к передозировке и ухудшению самочувствия. Поэтому прежде чем корректировать назначенное ранее лечение, нужно четко прояснить все эти моменты.

     

    Многое зависит от контакта пациента с врачом. Если врач опытный, 20–30 лет работает на участке, хорошо знает своих пациентов, ему проще отследить и скорректировать лечение. Сложности возникают, когда врачи на участке часто меняются, пациент попадает к разным врачам, у них не получается хорошо вникнуть в ситуацию, снижается степень доверия пациента и его приверженность к лечению, он не следует рекомендациям. В случае с узкими специалистами, которые зачастую видят данного пациента впервые, этот процесс еще более сложный.

     

    Узкий специалист, к которому направлен пациент, должен уделить внимание информации о назначенном ранее лечении, уточнить у пациента, какие препараты он принимает на данный момент. Это позволит, во-первых, избежать избыточного назначения лекарственных средств, во-вторых, учесть возможные лекарственные взаимодействия.

     

    Как следует поступить,  если ВОП, к которому возвращается пациент с рекомендациями узкого специалиста, замечает, что не были учтены возможные лекарственные взаимодействия? Например, кардиолог назначил препараты по своему профилю без учета того, что у пациента есть проблемы с почками, или невролог не учел сопутствующую патологию в виде сахарного диабета. 

     

    Да, такие ситуации встречаются, когда неопытный узкий специалист делает назначения «с чистого листа», не анализируя информацию, предоставленную ВОП в направлении. Или назначает лечение строго по клиническому протоколу в соответствии с конкретным узким диагнозом, не принимая во внимание сопутствующую патологию. В итоге получается, что коморбидному пациенту по каждой патологии назначено все правильно, грамотные схемы и дозировки, но совершенно не учтены вероятные лекарственные взаимодействия.

     

    Такой подход может привести к нежелательным реакциям и побочным эффектам. Поэтому всегда нужно включать здравый смысл, об этом я постоянно говорю молодым специалистам: думайте, анализируйте, развивайте клиническое мышление.

     

    Разумеется, отправляя пациента к узкому специалисту, мы ориентируемся на то, что он более компетентен в своей области. Зачастую это приводит к тому, что ВОП просто переписывает рекомендации узкого специалиста в карту.

     

    Мое мнение: необходимо проанализировать список назначенных препаратов и оценить все лечение в совокупности с учетом рекомендаций всех узких специалистов. И если врач понимает, что в этом списке есть большие риски нежелательного лекарственного взаимодействия, или, например, разные врачи назначили аналоги с одним и тем же действующим веществом и т. д., следует скорректировать эти назначения.

     

    При этом необходимо четко и грамотно обосновать принятое решение в амбулаторной карте, подробно расписать схемы и дозировки, а также разъяснить пациенту. Да, это кропотливый тяжелый труд, но поверхностный подход здесь не сработает.

     

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.