Психотерапия стрессовых расстройств: что работает и не работает?

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Психотерапия стрессовых расстройств: что работает и не работает?

Заведующий кафедрой медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медуниверситета им. А. А. Богомольца (Киев), доктор мед. наук, профессор Олег Чабан рассказал о работе с пациентами со стрессовыми расстройствами с акцентом на эффективных методах и типичных ошибках, сопоставил реальный опыт с клиническими протоколами и международными гайдлайнами.

 

Нет бензодиазепинам

Олег Чабан, заведующий кафедрой медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медуниверситета им. А. А. Богомольца (Киев), доктор мед. наук, профессор

 

Олег Чабан постоянно занимается консультативно-лечебной и научно-исследовательской деятельностью. Много лет помогает людям, которые попадают в стрессовые ситуации и расплачиваются своим психическим здоровьем. Специалист также работал с пострадавшими в зонах террористических атак, войн, революций, протестных акций.

 

— Все, что мы называем стрессовым, дистрессовым расстройством, последствием стрессового расстройства, связано с очень мощными базальными отрицательными эмоциями — страхом, ужасом, паникой, насилием, запугиванием, мучением, — вводит в курс дела Олег Созонтович.

 

Согласно международным гайдлайнам, первая линия помощи включает психологическое сопровождение, обеспечение базовых, в первую очередь физиологических потребностей пострадавшего, обработку психотравмы, внедрение психотехник, например, когнитивно-поведенческих, психообразование.

 

«Если первая линия не сработала, только тогда подключаем вторую — современныеантидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)). В реальной жизни все происходит наоборот. Специалисты загружают пациентов бензодиазепинами и, как следствие, не могут с ними работать, — обращает внимание специалист. — Вторая группа антидепрессантов — трициклические. Третья, до которой вы, скорее всего, не дойдете, да и я не советую, — ингибиторы моноаминоксидазы.

 

Крайне важна оценка стрессового расстройства с позиции психических расстройств в будущем, ассоциированных с изменением качества жизни.

 

— Допустим, человек попал в ситуацию мощного воздействия — избиения, изнасилования, пыток… Мы считаем, что, например, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) не может не возникнуть. Это неправда. Большинство людей справляются и адаптируются. Но многие, конечно, вначале мобилизуются, а потом сталкиваются с последствиями стрессового переживания. 

 

Что с пациентом может быть дальше?

 

Проблемы психического здоровья, связанные с травмой: диссоциативные расстройства, аддикции, прочие тревожные состояния, депрессивные или соматизационные расстройства, пограничное и другие расстройства личности, нарушение поведения, синдром нарушенного внимания, протестно-депрессивное, половое, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия, расстройство питания.

 

— Работы профессора биохимии Центра нейробиологии и поведения Колумбийского университета Эрика Кандела — прямая подсказка, как нужно работать с пациентами со стрессовыми расстройствами. Вот что я вывел из его публикаций: система безопасного поведения более конкурентная в нейрофизиологическом сценарии в ситуации выживания, чем выработка адаптации к опасной ситуации. Это абсолютно верно: не нужно приспосабливать пациента к тому, что будет плохо. То, что произошло, создало мощный, но шаткий новый нейронный сценарий травматического сценария, поэтому мы должны вернуться в старый сценарий, — поясняет Олег Чабан.

 

На сайте ВОЗ можно скачать руководство MhGAP по вмешательству в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных медицинских учреждениях (версия 2.0). Руководство включает раздел «Детальная информация об оказании помощи».

 

— В основе лежит психологическая помощь — диалог, поддержка и т. п. Расспросите пациента о факторах, вызывающих стресс, привлеките другие службы, которые могут амортизировать уровень стресса, научите простым, но эффективным техникам — дыхательным упражнениям, последовательному расслаблению мышц. Выполнять их следует ежедневно, хотя бы в начале. Только в этом случае они принесут пользу, — подчеркивает Олег Чабан.

 

Важно сделать акцент на сильные стороны и возможности пациента, обратиться к его опыту: как раньше он справлялся с проблемами? Кто ему помогал? В любой жизненной ситуации, уверен специалист, можно приобрести знания, силу и уверенность. Не следует пренебрегать пояснением важности неупотребления спиртных напитков. Люди, делится опытом Олег Созонтович, особенно военные, часто запивают горе, потери, страхи алкоголем, что заканчивается крайне печально.

 

Основа развития большинства психических расстройств в стрессовом расстройстве — бессонница. Выясните причины, посоветуйте исключить возможные причины нарушения сна (шум, свет, разговоры) и психостимуляторы (чай, кофе, тоники), работать над гигиеной сна.

 

— Просматривая соцсети перед сном, человек теряет 10–20 % выработанного мелатонина. Практически так же влияют светильник и циферблат, — рассказывает специалист. — С бензодиазепинами будьте крайне осторожны. Можете назначить в минимальных дозах на 3–7 дней, если вышеперечисленное неэффективно.

 

Почему не рекомендуются бензодиазепины, особенно длительного приема?

 

1. Нет возможности обработать психотравму, т. к. происходит блокада нейронных сетей естественных переживаний. Травмирующая информация становится недоступной для обработки. Человек реально не может прожить нормальное горе, например, похоронить в голове своего товарища.

 

— Пациент быстро успокаивается. Это хорошо, но я точно знаю, что это не решение проблемы. После отмены бензодиазепина ПТСР накрывает в значительно большей степени, чем в случае, когда пациент не принимает препарат. Это связано со взаимоотношениями гиппокампа, амигдалы и префронтальной коры. Происходит усиление нейронной сети эмоциональной памяти на травматическое событие, не срабатывает забывание, — делится опытом Олег Чабан.

 

2. Пациент неэффективно включается в психотерапию (функциональное когнитивное снижение, плохая концентрация).

 

3. Иллюзия улучшения может привести к формированию зависимости от транквилизаторов со всеми последствиями.

 

4. Непроработанная травма под транквилизирующей иллюзией успокоения — путь к рецидиву, флешбэкам и другим симптомам ПТСР после возвращения пациента в зону травмы.

 

— Главное, что нужно понять, — применять лучше не транквилизаторы, не бензодиазепины, а современные антидепрессанты (СИОЗС), — резюмирует психотерапевт.

 

Другие препараты при ПТСР

 

Адренергические (бета-блокаторы) — пропранолол.

Антипсихотики второго поколения: рисперидон, оланзапин с пониманием его плюсов и минусов.

Антиконвульсанты: топирамат, тиагабин.

Гидрокортизон. При ответе на травму фиксируется низкий уровень кортизола. В преклинических исследованиях подтвержден эффект гидрокортизона (100–140 мг), но только в «золотое время» — первые 6 часов после травматического события. В этом случае ПТСР через три месяца было на уровне 16 % (контрольная группа — 60 %).

 

Главные методы и техники, переходящие из гайдлайна в гайдлайн, — когнитивно-поведенческая терапия (травмафокусированная) и десенсибилизация и переработка движением глаз. Эффективен также израильский метод SEE FAR CBT. Применяются психообразование, стресс-менеджмент, семейная, рациональная психотерапия. Американские психотерапевты рекомендуют психодинамические методы, групповую, первую психологическую помощь.

 

— Остро стоит тема дебрифинга. У нас любят поговорить, узнать у пациента детали пережитой травмы, считая, что катарсис — это круто, пациент расплакался и освободился от переживаний. Но с ним приходится работать заново, к тому же избавлять от стыда мужчин, которые рыдают. Дебрифинг стоит использовать только хорошо подготовленным специалистам, — убежден Олег Чабан.

 

Постоянно повторяя какую-либо информацию (психотерапевт расспросил про травмирующие события, медсестра, родственник, друг), закрепляем ее, переводя кратковременную память в долговременную (синтез новых протеиновых связей и фиксирование новой (травматической) нейронной сети). Профессор психиатрии из Тель-Авивского университета Джозеф Зохар провел исследование и показал: амнезия на травматические события снижает риск развития ПТСР. Только у 6 % пациентов с амнезией на травму в первые 24 часа после события были выявлены признаки ПТСР через 6 месяцев в сравнении с 23 % пациентов с сохраненными воспоминаниями.

 

— Пострадавший должен присоединиться к нашей мирной жизни, а не мы к его «войне». Не вытягивайте из него воспоминания, дайте возможность уединиться, но среди людей. Не переубеждайте в противоположном, если он отрицает собственные переживания, — рекомендует Олег Чабан.

 

О личностной тревоге психотерапевта

 

— Пациент в сравнении с нами в информации всегда более конкурентен, потому что знает такое, что мы можем только представлять, — пытки, изнасилование, ужас выживания в ДТП и так далее. Услышав детали, мы мгновенно разворачиваемся в другую сторону вместо того, чтобы перетягивать на свою, замолкаем и начинаем слушать, — рассказывает Олег Чабан. — Я тоже однажды допустил такую глупость: внимательно выслушал пострадавшего, который прошел через пытки — вырывание ногтей, электрический ток… Эту информацию (без деталей о пациенте, это запрещено этическими нормами) рассказал жене. В итоге — два пациента. Специалисты иногда автоматически присоединяются к сверхсложным переживаниям пациента, и остаться в рамках профессионала, не включить в себе личностную тревогу крайне сложно.

 

Психотерапевт советует: создайте у пострадавшего чувство возвращения контроля. Для этого задавайте простые вопросы с вариантами простого выбора: что вы хотите — воды или чаю? Хотели бы поговорить сейчас или позже? Хотели бы, чтобы я выслушал вас здесь или в другой комнате? У вас есть дома животное?

 

Олег Чабан приводит пример из собственной практики:

 

— Разговаривая с девушкой, которая недавно стояла возле террориста и находилась в психомоторном возбуждении, я спросил, есть ли у нее кошка. Я начал возвращать пострадавшую к жизни, хотя меня распирало любопытство: как можно стоять возле террориста и что можно чувствовать, сжимая в кармане телефон, который не отдала, и боясь, что он зазвонит?

 

Жизнь пациентов с помощью психотерапевтов должна наполняться новым эмоциональным значимым, которое вытесняет прошлое.

 

Воспоминания людей с ПТСР («травматическая память») консолидируются в правой гемисфере и представляют собой целостную цветную картинку. А воспоминания людей, переживших подобный стресс, но без признаков ПТСР, — в левой (фрагментарная картинка). Флешбэки, поясняет специалист, состоят в основном из визуального образа и только на 10–20 % — из звуков, слов, на 5–10 % — из запахов и тактильных ощущений. Мы видим и перестаем слышать, тем более в обостренно опасной ситуации, когда должны успеть ее оценить.

 

— Пациенты пытаются и заставляют себя как-то забыть пережитое. И вот парадокс: активное желание забыть что-то в прошлом обязательно влияет на ухудшение формирования запоминания в настоящем. Казалось бы, ячейки памяти должны освободиться, но префронтальная кора препятствует этому. Поэтому с такими пациентами сложно работать. Они могут обесценить психотерапевта, — поясняет Олег Созонтович. — Расстройства адаптации, ПТСР — это проблемы зафиксированного нового нейронного сценария эмоционально значимого события.

 

Из опыта Олега Чабана

Практические советы по работе с пострадавшим

 

Не пускает в душу — не лезь. Не навязывайся, но будь рядом.

Вместе что-то делайте, даже молча, но вместе.

Не расспрашивай: сам расскажет.

Но не увлекайся его рассказом.

Говори о его прошлой жизни и планах.

Обращай внимание на принцип «жить здесь и сейчас»: моешь чашку — думай о чашке.

Сделай так, чтобы он о ком-то заботился (человек, собака, кошка и др.).

Не демонстрируй к нему жалости.

Сочувствие — это не жалость.

Говори о собственных переживаниях. Не бойся рассказать о своих страхах. Делай все, чтобы пострадавший озвучил и обозначил свои эмоции.

Ненужные эмоции вытесняют не эмоциями, а действиями.

Рутина дня как защита. Пострадавшим важно быть физически активными, хорошо спать.

Тебя часто не слышат, но реагируют на тон голоса, движения, происходящее вокруг.

В конце концов ты не всемогущ, но сделал все, что мог.

 

Что работает в психотерапии?

 

В первую очередь эффект единства коллектива (социальный мозг), чувство безопасности и защиты, обеспечение базовых потребностей, в т. ч. физиологических.

 

Второе — стабильная личность психотерапевта, его эмоциональная устойчивость, доверительные и глубокие отношения с пациентом, хорошие амортизационные свойства, контроль любопытства и личной тревоги.

 

И только на третье место Олег Чабан ставит техники и методики воздействия на пациента, уверенность и доказательность работы этих методов.

 

Источник: medvestnik.by