Оспа обезьян. Новые факты об инфекционной угрозе

0 32


			Оспа обезьян. Новые факты об инфекционной угрозе
Фото из открытых источников носит иллюстративный характер.

Оспа обезьян. Новые факты об инфекционной угрозе

Ведущие научные журналы публикуют результаты исследований, связанных с инфекцией оспы обезьян, еще больше работ появляется в препринтах. «Медвестник» подготовил краткий обзор ключевых статей по одной из самых актуальных на сегодня для мирового здравоохранения тем.

 

Свежие данные по симптомам

 

В The British Medical Journal (BMJ) описаны симптомы оспы обезьян, наблюдавшиеся у пациентов медицинских центров Лондона.

 

Время исследования: с 13 мая по 1 июля 2022 года. Участвовали 197 пациентов мужского пола с подтвержденной ПЦР инфекцией обезьяньей оспы. Средний возраст — 38 лет (21–67). 196 человек идентифицировали себя как геи, бисексуалы или иные вступающие в сексуальный контакт с мужчинами.

 

Проявления инфекции. Практически у всех наблюдались поражения слизистой оболочки, чаще всего на гениталиях (n=111, 56,3 %) или в перианальной области (n=82, 41,6%). 170 (86,3 %) участников сообщили о системных проявлениях: лихорадке (n=122; 61,9 %), лимфаденопатии (114; 57,9 %) и миалгии (62; 31,5 %). У 102 (61,5 %) системные признаки развились еще до возникновения проявлений на коже и слизистых, у 64 (38,5 %) — после (по остальным неизвестно). 27 (13,7 %) пациентов имели исключительно кожно-слизистые проявления без системных признаков. 71 участник (36 %) сообщил о боли в прямой кишке, 33 (16,8 %) — о боли в горле и 31 (15,7 %) — об отеке полового члена. У 27 (13,7 %) были поражения полости рта, а у 9 (4,6 %) — тонзиллярные признаки.

 

В целом 20 (10,2 %) участников исследования были госпитализированы для лечения симптомов, чаще всего из-за боли в прямой кишке и отека полового члена.

 

Выводы. Результаты исследования подтверждают беспрецедентную передачу вируса оспы обезьян среди геев, бисексуалов и других мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, что наблюдается в Великобритании и многих других неэндемичных странах. Отмечалась переменная временная связь между слизисто-кожными и системными симптомами, что позволяет предположить новое клиническое течение заболевания. Были выявлены новые клинические проявления инфекции, включая ректальную боль и отек полового члена.

 

Такие симптомы, как одиночные поражения кожи и воспаленное горло, ранее также не ассоциировались с оспой обезьян. Авторы исследования отмечают, что эти симптомы пока не включены в информационные сообщения систем здравоохранения, и рекомендуют врачам проверять пациентов с такими признаками на эту инфекцию.

 

 The New England Journal of Medicine (NEJM) публикует анализ 528 случаев инфицирования, диагностированных в 16 странах.

 

Время исследования: с 27 апреля по 24 июня 2022 года. В целом 98 % инфицированных были геями или бисексуалами; средний возраст — 38 лет. Предполагается, что передача инфекции произошла через половые контакты у 95% зараженных.

 

Особенности течения. В этой серии случаев у 95 % пациентов наблюдалась сыпь (причем у 64 % отмечалось менее 10 поражений), у 73 % — аногенитальные поражения, а у 41 % — поражения слизистых оболочек (причем у 54 человек только на половых органах). Общие системные признаки, предшествующие сыпи, включали лихорадку (62 %), утомляемость (41 %), миалгию (31 %) и головную боль (27 %); также часто встречалась лимфаденопатия (отмечена у 56 %). У 23 человек с четкой историей заражения средний инкубационный период составил 7 дней (диапазон от 3 до 20). ДНК вируса оспы была обнаружена у 29 из 32 человек, у которых была проанализирована семенная жидкость.

 

Противовирусное лечение получили 5 % всех заболевших, а 70 человек (13 %) были госпитализированы по причинам сильной аноректальной боли (21 пациент), суперинфекции мягких тканей (18), сильного фарингита, ограничивающего оральный прием пищи (5), поражения глаз (2), острого повреждения почек (2), миокардита (2), а также в целях инфекционного контроля (13). О смертельных исходах не сообщалось.

 

Выводы. В этой серии случаев оспа обезьян проявлялась разнообразными дерматологическими и системными клиническими симптомами. Отличительной чертой (в более чем половине случаев) выступала лимфаденопатия. Сыпь появлялась чаще всего не на лице, ладонях и подошвах, как в предыдущие вспышки оспы обезьян, а в аногенитальной области. Примечательно, что ДНК вируса обнаружена в семенной жидкости 91 % зараженных (29 из 32 протестированных).

 

The Lancet Infectious Diseases публикует исследование по 54 подтвержденным случаям в Великобритании.

 

Время исследования: с 14 по 25 мая 2022 года. Средний возраст участников — 41 год (от 34 до 45 лет). 100 % зараженных относились к МСМ (мужчины, имеющие сексуальный контакт с мужчинами).

 

Проявления. У всех зараженных были кожные проявления, у 51 (94 %) — аногенитальные. У 37 из 54 человек были поражения кожи, затрагивающие более одного анатомического участка, а у 4 — поражения ротоглотки. 36 (67 %) сообщили об усталости или вялости, 31 (57 %) — о лихорадке, у 10 (18 %) не было продромальных симптомов. У 30 (55 %) была лимфаденопатия. Госпитализация потребовалась 9 % зараженных, в основном из-за боли или локализованного бактериального целлюлита, требующего антибактериального лечения или обезболивания. Летальных исходов не зарегистрировано.

 

Выводы. Высокая распространенность аногенитальных симптомов предполагает высокий риск передачи инфекции через инокуляцию при кожном или слизистом контакте.

 

Информация по случаям заражения

 

The Lancet Global Health публикует статью, посвященную описанию рисков оспы обезьян и вакцинации против этого заболевания у беременных женщин. 

 

Данные о заражении обезьяньей оспой во время беременности очень ограничены. Имеется сообщение о вероятном, но не подтвержденном лабораторно случае инфицирования беременной (срок около 24 недель), которая через 6 недель родила недоношенного ребенка с кожной сыпью, соответствующей картине обезьяньей оспы, и умерла спустя 6 недель. В Демократической Республике Конго в обсервационном исследовании 222 симптоматических пациентов, поступивших в больницу с этим вирусом, сообщалось, что у 3 из 4 беременных произошла гибель плода, лишь одна женщина родила здорового ребенка в срок. Зафиксировано 2 выкидыша в первом триместре, у третьей потерявшей ребенка женщины на сроке 18 недель беременности заболевание протекало в умеренно тяжелой форме, произошла внутриутробная гибель плода. У плода были признаки обезьяньей оспы; вирусологические, гистологические и серологические данные указывали на вертикальную передачу (ДНК вируса обнаружена в тканях плода, пуповине и плаценте). Авторы напоминают: доказано, что родственный ортопоксвирус оспы связан с повышенным риском материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, включая гибель плода, преждевременные роды и выкидыш.

 

На данный момент ни одна вакцина против оспы обезьян не одобрена для вакцинации беременных. Есть данные по применению вакцины третьего поколения MVA-BN против оспы у беременных,  в первую очередь два исследования влияния этой вакцины на плод: в испытаниях на животных не выявлено побочных эффектов у плода, в испытаниях на людях (с выборкой около 300 беременных) не было обнаружено увеличения неблагоприятных исходов.

 

The Lancet публикует рекомендации по ведению беременных, подвергшихся воздействию вируса оспы обезьян.

 

Клиницисты должны проявлять высокий уровень подозрительности по поводу вируса оспы обезьян у любой беременной женщины с лимфаденопатией и везикулопустулезной сыпью, даже если нет очевидных эпидемиологических связей. Диагноз подтверждается анализом на амплификацию нуклеиновых кислот в режиме реального времени или обычной ПЦР на вирус оспы обезьян из везикул  или генитальных поражений. Необходимо исключить ветряную оспу, простой герпес и сифилис, так как их проявления могут напоминать оспу обезьян при беременности. Ультразвуковой мониторинг плода необходим в случаях материнской инфекции, вызванной вирусом оспы обезьян, последующее ведение беременности должно основываться на наличии ультразвуковых аномалий, таких как гепатомегалия или гидропс плода. Вирус может представлять значительный риск для плода, поэтому следует тестировать бессимптомных беременных со значительным воздействием вируса, чтобы выявить тех, кто нуждается в ультразвуковом наблюдении за плодом.

 

Чувствительность молекулярного обнаружения вируса оспы обезьян в амниотической жидкости неизвестна. По аналогии с цитомегаловирусом, токсоплазмозом и инфекциями, вызванными вирусом Зика, можно предположить, что вирус оспы обезьян попадает в амниотическую жидкость только после того, как почки плода выделяют достаточное количество мочи (то есть после 18–21-й недели беременности). При родах рекомендуется оценить вирусную нагрузку в пуповинной крови и плаценте и провести анализ образцов, полученных от новорожденного, методом ПЦР в реальном времени.

 

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) разрешают экстренное использование живой оспенной вакцины ACAM2000, которая обеспечивает 85 % перекрестного иммунитета против оспы обезьян, в случае высокого риска заражения во время беременности. Однако пациентки должны быть проконсультированы о риске для плода от вакцинации ACAM2000, которая может привести к преждевременным родам, мертворождению, смерти новорожденного, а также к неблагоприятным реакциям у матери. MVA-BN, оспенная вакцина третьего поколения, одобренная в США, Канаде и ЕС, возможно, более безопасна, поскольку содержит нереплицирующийся вирус и не показала неблагоприятных последствий для беременности.

 

Eurosurveillance (журнал ECDC — Европейского центра профилактики и контроля заболеваний) дает описание клинического случая заболевания оспой обезьян 10-летнего ребенка в Нидерландах.

 

Авторы статьи указывают, что отследить цепочку передачи вируса не удалось. Семья вернулась с отдыха в Турции (тесных контактов с чужими людьми не было, шезлонги покрывались своими пледами). Вскоре после возвращения у ребенка обнаружилось 2 небольших круглых повреждения кожи на нижней челюсти слева и щеке. Назначено лечение от дерматомикоза, затем от импетиго. Когда около 20 одиночных поражений появились на других частях тела, ребенок был направлен в больницу с клиническим подозрением на оспу обезьян. Увеличенных лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах и паховой области не было, печень и селезенка не увеличены. На коже наблюдалось центробежное распределение 20 одиночных, резко демаркированных, красно-коричневых везикул (левое ухо, левая нижняя челюсть, оба предплечья, оба бедра и спина). Поражений ротовой полости и половых органов не наблюдалось.

 

Лабораторные анализы показали нормальную скорость оседания эритроцитов (12 мм/ч) и низкий уровень С-реактивного белка (1,9 мг/л). Гемоглобин, тромбоциты и лейкоциты в пределах нормы. Неожиданно у ребенка был выявлен дефицит иммуноглобулина А (IgA) (0,45 г/л при референсном значении 0,53–2,04 г/л). Образцы для проведения ПЦР на вирус MPXV были взяты из крови, горла, анальной области, кожных пузырьков и мочи. Все образцы дали положительный результат, более того, вирус показал принадлежность к линии B.1, ответственной за текущую вспышку обезьяньей оспы в Европе. У родителей, двух братьев и сестер тест ПЦР отрицательный. Авторам статьи не удалось выявить ни одного вероятного источника заражения, поэтому вопрос о передаче инфекции остался открытым. Не было обнаружено никаких вторичных случаев, связанных с этим пациентом. Авторы публикации отмечают, что необходимо повысить осведомленность врачей о том, что оспа обезьян может развиться у детей и присутствовать в общей популяции.

 

Исследования по вакцинам


			Оспа обезьян. Новые факты об инфекционной угрозе

Science и JAMA Network собрали данные по исследованиям, связанным с применением вакцин, а также оценивающим эффективность введения одной дозы против рекомендованных двух.Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило 2 вакцины, разработанные для борьбы с натуральной оспой, — исследования на животных показывают, что обе они защищают и от обезьяньей оспы.

 

Вакцина ACAM2000 представляет собой современную версию давно известной вакцины против оспы (использовалась до 1980 года). Содержит вирус коровьей оспы, который может реплицироваться в организме и заражать других людей. Кроме того, вакцина в редких случаях может приводить к серьезным побочным эффектам. FDA одобрило ACAM2000 в 2007 году. ACAM2000 противопоказана для людей с экземой, ослабленным иммунитетом, беременных и кормящих женщин. Не рекомендуется людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за повышения риска миокардита. 

 

Вакцина MVA (известна как Imvanex в Европе, Jynneos в США, Imvamune в Канаде) — улучшенная вакцина от оспы, вирус в которой ослаблен, он не может реплицироваться и распространяться среди людей. Препарат вызывает значительно меньше побочных эффектов. Вводится не внутримышечно, как ACAM2000, а подкожно. FDA одобрило вакцину Jynneos в 2019 году. Сегодня она разрешена для использования против оспы обезьян (единственная вакцина, которую FDA однозначно одобрило для лечения обезьяньей оспы).

 

По приблизительным оценкам, во всех странах мира на данный момент есть около миллиона доз этой вакцины. Количество доз планируется увеличить в несколько раз, но организация и повышение производства вакцины требует времени. Почему предполагают, что вакцина против натуральной оспы будет защищать от оспы обезьян и почему выдвигается гипотеза, что одной дозы может быть достаточно? Вирусы натуральной оспы и оспы обезьян довольно сильно схожи. Вакцина от натуральной оспы приводит к созданию антител и Т-клеток, которые нацелены на определенные эпитопы вируса. Изучение нового штамма вируса обезьян, который сейчас распространяется по миру, показало, что те части вируса, против которых направлен иммунный ответ, сохранились в новом штамме вируса оспы обезьян. Предполагается, что мутации вируса не сказываются на иммунном ответе на вирус оспы обезьян после применения вакцины. При этом мутаций у нового штамма довольно много. При средней скорости 1–2 мутации в месяц новый штамм накопил порядка 50 мутаций по сравнению с версией вируса 2018–2019 года.

 

В исследовании, опубликованном в журнале The New England Journal of Medicine в 2019 году, сравнивались иммунные реакции у людей, получавших MVA или ACAM2000 против оспы обезьян. Всего 433 участника, среди которых 220 человек были вакцинированы ACAM2000, а 213 человек — более новой MVA. Исследователи обнаружили, что через 14 дней после однократной дозы вакцины MVA уровень антител, нейтрализующих вирус оспы обезьян, достигает максимума, почти такого же, как и при использовании ACAM2000. Вакцины действуют, если их вводят в течение 2 недель после контакта.

 

На medRxiv размещен препринт, отражающий первые клинические данные в испытаниях на людях по использованию вакцины MVA против оспы обезьян.

 

Время исследования: с 27 мая по 13 июля 2022 года. Прививали 276 человек, контактировавших с зараженными, они получили одну дозу вакцины MVA (в среднем через 11 (8–14) дней после контакта с подтвержденным случаем). Способ заражения был капельный для 240 пациентов (91 %), непрямой контакт для 189 (71 %) и незащищенный половой акт для 146 (54 %). Большинство пациентов (91 %) были мужчинами, из них 88 % практиковали секс с другими мужчинами. Вакцина хорошо переносилась, не отмечено ни одного серьезного нежелательного явления.

 

Среди 276 вакцинированных лиц у 12 (4 %) была подтверждена прорывная инфекция вируса оспы обезьян без тяжелого течения. У 10 из 12 пациентов инфекция развилась в течение 5 дней после вакцинации, а у 2 — спустя 22 и 25 дней. При этом 50 % людей с прорывной инфекцией сделали прививку только через 13 дней после контакта с зараженным. Одна из 12 прорывных инфекций произошла у медицинского работника, заразившегося в результате профессионального контакта с заболевшим. Авторы исследования пришли к выводу, что вакцина против оспы третьего поколения хорошо переносилась и была эффективна против оспы обезьян, но не полностью предотвращала прорывные инфекции.

 

Комментарий эксперта


			Оспа обезьян. Новые факты об инфекционной угрозе
Наталья Коломиец, заведующая кафедрой эпидемиологии и микробиологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор.

Вспышка оспы обезьян не должна стать следующей глобальной пандемией благодаря вакцинам, лекарствам, а также общим усилиям эпидемиологов, инфекционистов и всего мирового сообщества.

 

Восьмого мая 1980 года Всемирная ассамблея здравоохранения провозгласила мир свободным от оспы. С этого момента прекратили всеобщую вакцинацию населения, производство вакцины было остановлено. Во всем мире были сохранены большие запасы противооспенной вакцины, хотя условия хранения и эффективность этих запасов неизвестны. На двух площадках — в США и России — хранятся образцы вируса натуральной оспы. Ради глобальной безопасности они должны были быть уничтожены к концу 20-го века, однако из-за постоянного интереса к исследованиям и разработкам, связанным с вирусом натуральной оспы, Всемирная ассамблея здравоохранения отложила это решение. Ортопоксвирусы могут играть не только негативную, но и позитивную роль в здравоохранении: например, их успешно используют для создания перспективных рекомбинантных вакцин нового поколения против других инфекций, а также для таргетной терапии онкологических заболеваний.

 

Первый случай оспы обезьян (monkeypox virus, MPXV) у человека был зарегистрирован 1 сентября 1970 года в Демократической Республике Конго. Возбудитель относится к тому же семейству ортопоксвирусов, что и вирус натуральной оспы, поэтому имеет частично общие антигены с вирусом натуральной оспы, вирусом оспы коров (используется для вакцинации против натуральной оспы) и другими. Согласно экспертным оценкам, вакцины против натуральной оспы не имеют выраженной видоспецифичности, поэтому могут быть применены в качестве специфической меры защиты против любых ортопоксвирусов, патогенных для человека. Установлено, что в сыворотках крови людей, привитых против натуральной оспы до 1980 года, в 85 % случаев присутствуют антитела, способные нейтрализовать MPXV.

 

В июне нынешнего года ВОЗ опубликовала рекомендации по вакцинам и иммунизации против оспы обезьян, в которых определены ключевые подходы по иммунизации населения против оспы обезьян вакцинами, разработанными против натуральной оспы.

 

Предэкспозиционная  иммунизация рекомендована в первую очередь для защиты профессиональных контингентов риска, например, медицинских работников, подверженных риску заражения MPXV, лабораторного персонала, работающего с ортопоксвирусами, персонала клинических лабораторий, проводящих диагностическое тестирование на оспу обезьян, и других лиц, которые могут подвергаться риску заражения. Постэкспозиционная иммунизация может быть применена у контактировавших с заболевшим оспой обезьян, оптимально в течение четырех дней после первого контакта. Если вакцинация проводится через 4–14 дней после заражения, она может уменьшить симптомы заболевания, но не может предотвратить болезнь.

 

Для иммунизации рекомендовано использовать вакцины против натуральной оспы  предпочтительно 3-го поколения или в ограниченных случаях — 2-го, однако запас новых вакцин ограничен. Противооспенные вакцины 2-го поколения с целью снижения побочных эффектов, стандартизации методики получения и контроля возможной бактериальной контаминации нарабатывали на линиях клеток млекопитающих и/или развивающихся куриных эмбрионах. Две вакцины ACAM2000 и LC16 также исходно создавались против натуральной оспы. Несмотря на то что производство вакцин на культуре клеток происходит в соответствии с современными стандартами, противооспенные вакцины 2-го поколения могут вызывать серьезные побочные реакции и поэтому имеют ограниченное применение. ACAM2000 не может быть использована у беременных, детей и иммунокомпрометированных лиц, например, ВИЧ-инфицированных.

 

Аттенуированные противооспенные вакцины 3-го поколения получают в процессе множественных пассажей определенного штамма вируса осповакцины в культуре клеток гетерологичного хозяина.  Противооспенная вакцина 3-го поколения MVA-BN, известная как Jynneos (США), Imvanex (ЕС), Imvamune (Канада), получена из штамма modified Ankara (MVA) путем 570 пассажей на культуре клеток фибробластов куриных эмбрионов. В геноме штамма MVA возникли изменения, отличающие его от генома исходного штамма, в связи с чем он не способен реплицироваться в большинстве клеток млекопитающих (включая человека). К настоящему времени вакцина MVA-BN прошла клинические испытания, включая пациентов с атопическим дерматитом и ВИЧ, с индукцией профиля антител аналогично тому, как это происходит при введении классической вакцины 1-го поколения. Показана ее безопасность для лиц с ВИЧ и атопическим дерматитом. Беременность и кормление грудью также не являются противопоказаниями для ее применения.

 

Первичная схема вакцинации включает 2 подкожные инъекции по 0,5 мл с интервалом в 4 недели. В США в контексте текущей национальной чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешило альтернативный режим, включающий внутрикожное введение с объемом инъекции 0,1 мл, что позволяет существенно экономить вакцину без влияния на ее эффективность. Пока нет данных, указывающих на то, что одна доза Jynneos обеспечит длительную защиту для борьбы с текущей вспышкой оспы обезьян. Иммунный ответ развивается через 2 недели после второй дозы. Лица с тяжелой аллергией на любой компонент вакцины (гентамицин, ципрофлоксацин, яичный белок) не должны ее получать.

 

Наиболее частые побочные эффекты (более чем у одного из 10 вакцинированных), связанные с введением MVA-BN: реакции в месте инъекции (боль, покраснение, отек, уплотнение, зуд) и системные реакции, такие как мышечные и головные боли, утомляемость, тошнота, миалгия и озноб. При этом показано, что лица с атопическим дерматитом могут испытывать более интенсивные местные кожные реакции и другие общие симптомы, а также обострение или ухудшение состояния кожи.

 

В России зарегистрированы следующие вакцины собственного производства для профилактики натуральной оспы:

 

  • вакцина оспенная живая — для внутрикожного введения и накожного скарификационного нанесения; может применяться для вакцинации (ревакцинации) лиц, работающих с вирусами осповакцины и оспы животных, патогенными для человека;
  • вакцина оспенная инактивированная — для подкожного введения; может применяться для детей с 2-летнего возраста, подростков и взрослых;
  • вакцина оспенная эмбриональная живая — таблетки жевательные, для ревакцинации взрослых лиц против натуральной оспы по эпидемическим показаниям и для плановой ревакцинации лиц, работающих с вирусами натуральной оспы и оспы животных, патогенными для человека.
  •  

    Препаратов, разрешенных к применению для постконтактной профилактики МРХV, на территории РФ не зарегистрировано. На данном этапе ВОЗ не рекомендует массовую вакцинацию. Предлагаемая стратегия — кольцевая вакцинация, то есть сдерживание распространения болезни путем вакцинации тех, кто с наибольшей вероятностью заразится.

     

    По сути вакцинируются контакты подтвержденных пациентов и людей, которые находятся в тесном общении с этими контактами. Таким образом, каждый, кто взаимодействовал или мог контактировать с пациентом, получает вакцину, создавая «кольцо» защиты, которое может ограничить распространение патогена. Для эффективной кольцевой вакцинации требуются тщательное эпидемиологическое слежение и быстрое эпидемиологическое расследование.

    Источник: medvestnik.by

    Оставьте ответ

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.