Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Самым распространенным первичным иммунодефицитом (ПИД) в мире является селективный (избирательный) иммунодефицит IgA, код по МКБ-10 — D80.2. Патология регистрируется у лиц обоего пола примерно с равной частотой. Частота встречаемости в Европе и Южной Америке колеблется от 1:165 до 1:1 500 на число жителей, в среднем 1:500–600 у европейцев, в странах Азии регистрируется реже (в Китае от 1:2 295 до 1:5 300, в Японии 1:18 500). Возраст начала манифестации селективного иммунодефицита IgA четко не фиксирован. При этом клиническая картина вариабельна, помимо инфекционного синдрома зачастую проявляется аутоиммунными и/или аллергическими компонентами.
Диагностические критерии
Согласно рекомендациям Европейского общества по первичным иммунодефицитам (ESID), клиническими критериями диагноза селективного дефицита иммуноглобулина А (СДА) являются:
У пациентов часто сохраняется нормальный IgG-антительный ответ на вакцинацию. На сегодняшний момент имеются данные по нарушению Т-клеточного звена иммунитета: изменение в формировании Т-клеточной памяти, количества и/или функциональной активности Т-регуляторных клеток при аутоиммунных заболеваниях, местного Т-клеточного иммунитета слизистых оболочек (Т-фолликулярных лимфоцитов, мукозо-ассоциированных инвариантных Т-лимфоцитов).
Необходимо отметить, что существует еще несколько групп первичных иммунодефицитов с генетически опосредованным нарушением иммунитета, проявляющихся резким снижением уровня IgA, такие как общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), агаммаглобулинемия, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром и другие.
При клиническом осмотре данные семейного анамнеза могут быть неинформативны, чаще выявляются спорадические случаи СДА. Однако имеются данные, связанные и с отягощенным семейным анамнезом, при этом выделяют различные варианты наследования: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, мультифакториальный, полигенный с неполной экспрессией. В семейном анамнезе регистрируются случаи дефектов антителообразования, в частности ОВИН, также возможна трансформация СДА в ОВИН.
Клиническая картина
В зависимости от преобладающего поражения в клинической картине выделяются различные синдромы и их сочетание:
Инфекционный синдром. Проявляется рекуррентными синопульмонарными инфекциями, ассоциированными с Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis; гастроинтестинальными инфекциями, вызванными Giardia lamblia, Helicobacter pylori и другими этиологическими патогенами.
Гастроинтестинальный синдром. Целиакия, воспалительные заболевания кишечника, нодулярная лимфоидная гиперплазия, пернициозная анемия и др.
Аутоиммунный синдром. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, ювенильный ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, сахарный диабет 1-го типа и иные нозологии аутоиммунной направленности.
Аллергический синдром. Аллергические риноконъюнктивиты, бронхиальная астма, хроническая крапивница, пищевая аллергия, атопические дерматиты.
Онкопатология. Аденокарцинома желудка, лимфома, тимома и др.
Бессимптомное течение.
Генетические варианты
В последние годы по классификации OMIM.org (онлайн-базы данных менделевского наследования у человека) выделяют два генетических варианта, ассоциированных с селективным IgA. Первый вариант имеет цитогенетическую локализацию 6p21.3 и характеризуется сниженным уровнем сывороточного IgA или его полным отсутствием с нормальными уровнями IgG и IgM и клиническими проявлениями в виде инфекционного синдрома, аллергической и аутоиммунной патологии.
При этом могут быть вариабельными уровни секреторного IgA, который может только отчасти обеспечивать протекцию слизистых оболочек у таких пациентов. Второй вариант может быть в гетерозиготном, гомозиготном или компаунд-гетерозиготном варианте мутации в TNFRSF13B гене, который кодирует трансмембранный активатор TACI на хромосоме 17p11.2. Мутация в этом гене характерна для ОВИН. Аналогичная этиология, возможно, обуславливает и более неблагоприятный прогноз — развитие онкологических процессов, как лимфоидной, так и нелимфоидной малигнизации.
Случаи из практики
Мужчина, 1991 г. р., диагноз СДА установлен в 2013 году (в возрасте 22 лет).
Инфекционные проявления: хронический тонзиллит (обострения 7–8 раз в течение года) с положительной динамикой на антибиотикотерапию. Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, с реактивацией до 9–11 раз в течение года. Множественные атеромы. Синдром мальдигестии.
Уровень IgA <0,05 г/л на постоянной основе, уровни IgM, IgG и IgЕ общего — в пределах возрастных референтных значений. Уровень секреторного IgA (sIgA) в стуле ниже референтных значений, в слюне не детектируется.
Уровень β-изогемагглютининов 1:16. Отмечается умеренная активация Т-лимфоцитов, снижен иммунорегуляторный индекс (ИРИ), количество тимических мигрантов (RTE) 22 %, снижение наивных и увеличение клеток эффекторной памяти, как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов. Уровни мукозо-ассоциированных инвариантных Т-лимфоцитов снижены. Остальные иммунологические показатели в пределах референтных величин.
Девушка, 2005 г. р., диагноз СДА установлен в 2014 году (в 9 лет).
Инфекционные проявления: острые респираторные инфекции (ОРИ) 5–6 раз в год, без развития осложнений. Аутоиммунные нарушения: аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз (на фоне заместительной терапии — высокие уровни антител к тироксинпероксидазе и тироглобулину), болезнь Крона. Липома в области левой лопатки.
Уровень IgA <0,05 г/л на постоянной основе, уровни IgM, IgG и IgЕ общего — в пределах возрастных референтных значений. Уровень sIgA в слюне и в стуле в пределах референтных значений. В общем анализе крови (ОАК) лимфопения. Отмечается высокая активация и увеличение числа Т-лимфоцитов, ИРИ резко повышен, снижение наивных и увеличение клеток эффекторной памяти, как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов, повышенный уровень терминально-дифференцированных эффекторных T-хелперов. Уровень
Т-регуляторных клеток повышен, MAIT снижен.
Девушка, 2004 г. р., диагноз СДА установлен в 2021 году (в 17 лет).
Инфекционные проявления: ОРИ 4–5 раз в год, без осложнений. Аллергический риноконъюнктивит, аллергическая крапивница (высокий уровень сенсибилизации к антигенам кошки). Целиакия. Уровень IgA <0,05 г/л на постоянной основе, уровни IgM, IgG в пределах возрастных референтных величин, IgЕ общий повышен.
Высокий уровень специфического IgЕ к эпидермальным антигенам кошки. Уровень sIgA в стуле и в слюне ниже референтных значений. В ОАК лимфопения. Отмечается увеличение активированных Т-лимфоцитов, ИРИ 3,3, снижение наивных и увеличение клеток эффекторной и центральной памяти, как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов, увеличено количество В-лимфоцитов и В1-лимфоцитов, уровни MAIT снижены.
Врачебные стратегии
Приведенные клинические случаи демонстрируют вариабельность клинической картины и лабораторных нарушений. Отсутствуют единые клинические критерии диагностики СДА. Это требует внимательного отношения к данной патологии и доказывает необходимость повышения осведомленности медицинской общественности в отношении врожденных дефектов иммунитета, и в частности СДА.
В случае с СДА не существует специфической терапии. Основная медицинская помощь направлена на полноценную, качественную санацию при инфекционном синдроме, предотвращение хронизации инфекции и своевременное лечение аутоиммунной и аллергической патологии.
Большое значение имеет настороженность в отношении развития онкопроцессов у данных пациентов, особенно при выявлении мутаций в гене TNFRSF13B. Также настороженно необходимо относиться к гемотрансфузиям у пациентов с СДА из-за высокого риска посттрансфузиологических осложнений, связанных с формированием анти-IgA антител.
Пациенты с СДА нуждаются в качественном диспансерном наблюдении. При трансформации СДА в ОВИН проводится заместительная терапия препаратами иммуноглобулина человека.
Источник: medvestnik.by